Бизнес в ЛНР (Регистрация, Налоговая, Банки, Таможня)
До войны имел свое небольшое производство…Сейчас практически закрылись, сдаю «нулевые» декларации. Но жить-то надо и семью кормить.
В нашей специфике — надежда только на начало работы с Россией.
Во-первых, поскольку материалы с украины ввезти сейчас абсолютно не реально.
Во-вторых — рынок сбыта: в пределах ЛНР+ДНР (в нынешних границах) — это максимум 3-5% от довоенных объемов (остальное «ехало» по всей бывшей украине). Последний раз в январе коллеги-конкуренты пытались вывезти нашу продукцию на украину — отдали 3000 грн. за проезд машины на украинском блок-посте. При стоимости продукции 8000 грн — это слишком.
Так что, если работа и начнется — только при начале активной экономической деятельности с РФ. А пока — ждем-ждем…
На этой неделе пробежался по инстанциям, выясняя текущую ситуацию с оформлениями, налоговой, банками, расчетами, таможней и т.д. Краткие результаты:
[Spoiler (click to open)]
Налоговая.
Декларацию налога с оборота, с нулевыми показателями, приняли как обычно без вопросов. Инспектора прекрасно понимают, что большая часть предприятий не работают в сложившихся условиях.
При этом сообщили, что срочно нужно переоформить документы – сделать новый Устав ООО, получить свидетельство ЛНР (с новым налоговым номером), ну и соответственно печать предприятия с новыми реквизитами. Т.к. появились новые постановления правительства, и разрешения ЛНР, которые все массово получили осенью – уже не котируются.
Да я собственно и не против, и даже за. Как минимум, таким образом отсеются «патриоты», сбежавшие в Северодонецк, Харьков, Киев – хозяева бизнеса, продолжающие, сидя «там», получать гешефт «здесь».
Но вот только перерегистрация денег стоит, и при отсутствии деятельности приносящей прибыль – эти суммы не кажутся лишними…
Перерегистрация.
Новые (республиканские) документы как для юр.лиц, так и для предпринимателей — оформляет Министерство юстиции.
ФЛП-шникам с этим попроще: приносишь старое (украинское) свидетельство о регистрации, копии документов, платишь 100 грн. гос.пошлину и получаешь новые документы.
Юр.лицам — сложнее, и дороже. Гос.пошлина немного больше — 250 грн. Но… К этой сумме добавляется:
— подготовка нового Устава, протокола собрания о перерегистрации (делает юр.фирма) — 500 грн.
— нотариальное заверение устава (делает соответственно нотариус) — 300 грн.
— новая печать с республиканскими реквизитами (делают специализированные фирмы) — 400 грн.
— если нет желания стоять целый день в очереди на перерегистрацию в минюсте, юр.фирма может подать документы и получить новые бумаги — 250 грн.
Итого — 1450-1700 грн. Пока деятельность не ведется — реально не смогу потратить эту сумму…
И еще. При перерегистрации предприятия, все украинские документы остаются на руках. Как сами юристы объясняют — вдруг понадобятся, для работы с украиной, или с РФ. Поскольку и Россия документы ЛНР — официально все еще не признаёт…
Банки.
В налоговой увидел объявление, что Госбанк ЛНР начал открывать расчетные счета для юр.лиц.
Ну это уже прогресс, поскольку без безналичных расчетов вообще не понятно было как работать с заказчиками даже внутри Республики. Поехал выяснять нюансы в центральное отделение Госбанка.
1. Открытие счета в гривне — 350 грн. Открытие рублевого счета — 300 грн.
Можно также открыть счета в евро и долларе (стоимость не уточнял). Для открытия счетов -обязательно переоформленные в Республике Устав и Свидетельство.
2. Расчеты пока только с личным походом в банк для оформления платежек (как в старые добрые времена, до появления этих ваших интернетов). Прохождение средств внутри Республики между счетами предприятий — в течении пары часов. Систему «Клиент-банк», чтоб все делать без поездок в отделение, обещают запустить буквально «вот-вот, со дня на день, практически все готово!».
3. Расчеты по безналу между предприятиями внутри ЛНР — свободно.
Расчеты между ЛНР и ДНР — «только что запустили, должно работать, можете уже пробовать» (это дословно цитата сотрудника Госбанка).
Расчеты с предприятиями РФ — «пока невозможны, ведутся переговоры, но когда будут результаты — неизвестно».
Замкнутый круг…
Чтобы заработать – нужны расчетные счета. Чтобы открыть счета – нужно перерегистрироваться. Чтобы перерегистрироваться – нужны деньги. Чтобы деньги – нужно заработать… И так по кругу.
И я бы вынул, скрепя сердце, из без того скудного семейного бюджета 2000 гривен на перерегистрацию и открытие счета, в надежде вернуть эти вложения с поставок хотя-бы в ЛНР и ДНР, но…
А что поставлять-то? Сырье для производства привезти не возможно – ни с украины, ни из России.
Таможня между ЛНР и РФ.
Вчера в Луганске прошел семинар для предпринимателей Республики на тему «О взаимодействии субъектов предпринимательской деятельности ЛНР и Российской Федерации».
Очень жалею, что не смог попасть туда — не потому что не хотел, а потому что не знал о нем, нигде заранее не предупредили о мероприятии. Буду искать тех, кто присутствовал, или информацию в сети. Пока, комментарий что нашел в интернете — не вдохновляет: «Бесполезный семинар был (…об импорте и экспорте товаров. В общем: все по международным нормам, все по международным стандартам. Для ЛНР никаких исключений нет».
То есть для провоза туда-сюда товаров/материалов, все также нужны документы оформленные через украинских таможенников. Замкнутый круг продолжается…
В ЛНР рассказали о перспективных видах бизнеса
Представители Общественного движения «Луганский экономический союз» во время встречи «Школа молодого предпринимателя» посоветовали начинающим виды бизнеса, которые востребованы в Луганской Народной Республике.
Представители промышленных предприятий рекомендовали будущим предпринимателям реализовывать свои возможности в области легкой промышленности, которая сейчас требует развития. Также опытные предприниматели выделили и отдельные направления этой отрасли. Это и производство полиэтилена, гофротары, пластиковых изделий, которые, как отмечает депутат Народного совета Павел Малый, можно начать производить, не имея большого капитала. Начинающий предприниматель может предоставить использованные пластиковые изделия, пленку, картон на предприятия, где уже имеется оборудование по переработке этих материалов. Таким образом, можно наладить сотрудничество с заинтересованными предприятиями, а также получить стартовый капитал для дальнейшего развития собственного дела.
Ориентироваться нужно не только на предприятия Луганска, но и республики. Генеральный директор «Добродии» Зинаида Наден привела в пример кировскую хлебопекарню. Этот уже готовый бизнес отдаёт недорого её прежний владелец, который покинул территорию республики. По её словам, таких примеров множество.
– На сегодняшний день есть масса перспектив для начинающих предпринимателей. Мы с нуля строим новую честную республику, где есть большие возможности для реализации своих способностей, – говорит Зинаида Наден.
Павел Малый также отмечает, что сейчас востребованным видом бизнеса будет камнеобработка. Сейчас этим видом бизнеса практически никто не занимается, а качество песчаников в ЛНР очень высокое. Такую продукцию можно импортировать и в Ростовскую область РФ.
Организаторы встречи акцентируют внимание, что многие сферы деятельности, в том числе и банковская система, сейчас нуждаются в молодых и талантливых специалистах с новыми взглядами и свежими идеями.
Также представители промышленных предприятий рекомендуют стать приемниками уже существующих предприятий. Некоторые предприниматели заинтересованы в новых людях, которые имеют идеи для развития бизнеса, подкрепленные планом дальнейших действий.
Организаторы встречи отметили, что со своими идеями и бизнес-планами можно обратиться за помощью на «горячую линию» Общественного движения «Луганский экономический союз» по телефону (0642) 53-40-88.
© miaistok.su, Инна Ткачёва
Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.
Представители ЛНР просят открыть таможенные пункты на границе с Ростовской областью
// Фото: Ксения Калиниченко, «Городской репортер»Линия границы между Свердловском самопровозглашенной Луганской народной республики и Ростовской областью составляет 84 километра. В самом городе и Свердловском районе — 110 тысяч жителей. Город шахтерский, и сейчас вернувшимся к работе угледобывающим шахтам просто некуда девать продукцию. Власти района хотят наладить торговые отношения, прежде всего, с Ростовской областью, рассказал на пресс-конференции в Ростове исполняющий обязанности городского главы Свердловска Андрей Сухачев.
По его словам, летом, когда на юго-востоке шли активные боевые действия, основной удар взяли на себя военные — бои велись, по большей части, на подступах к городу. Из района тогда выехали 45 тысяч жителей. «Посещение детских садов снизилось в 10 раз, потому что в первую очередь люди уезжали с маленькими детьми, — отметил Андрей Сухачев. — Основная масса жителей района уже вернулась домой. Можно сказать, что сегодня у нас — относительно спокойная жизнь».
[quote_center]И. о. городского главы рассказал, что люди обращаются к властям с просьбой отблагодарить правительство России и, в частности, Ростовской области за поддержку. Ростовчанин Игорь Греков, например, приютил 284 жителя Свердловского района.[/quote_center]
По словам уполномоченного представителя Свердловска Марины Ляшенко, власти района уже подготовили благодарственные письма на имя президента России Владимира Путина, губернатора Ростовской области Василия Голубева, ректора ДГТУ Бесариона Месхи и других представителей региона за оказанную помощь.
По этому адресу и телефону могут обращаться нуждающиеся в помощи жители или желающие помочь // Фото: Ксения Калиниченко, «Городской репортер»Свердловск сейчас находится в экономической блокаде. Уже полгода заблокирована банковская система, пенсионеры не получают пенсии, работники бюджетной сферы — зарплату. Гуманитарная помощь приходит, но на всех ее не хватает. Несмотря на это, город и район возвращаются к нормальной жизни: работает более 30 школ и 26 детских садов, запущен хлебокомбинат, продукцию которого отвозят, например, в город Первомайск. Кроме того, в прежнем режиме работают все угледобывающие шахты, кроме одной — организация не возобновляет деятельность по решению учредителей.
[quote_center]По словам Андрей Сухачева, сейчас в складских помещениях шахт накопилось 1,5 млн тонн угля, который район не имеет возможности экспортировать, равно как и сельскохозяйственную продукцию, урожай которой в этом году велик.[/quote_center]
«Мы хотим налаживать с Ростовской областью торгово-экономические отношения: завозить продукцию региона к нам и наоборот, — сказал Андрей Сухачев. — Нужно просто жить по-соседски, если так сложилось. Поэтому мы обращаемся с просьбой открыть таможенные посты». Причем представители города отмечают, что рассматривают возможностью не только покупки угля Россией, но и содействия нашей страны в транзите в другие государства.
По словам Марины Ляшенко, Донская епархия уже сегодня готова отправить для детей района новогодние подарки, но таможенные пункты не пропускают груз и рассматривают его как товарную партию, которая должна облагаться налогами и иметь соответствующие документы. В свою очередь командующий юго-восточного направления, генерал-майор казачьей гвардии Александр Гайдей добавил, что принимающая сторона гарантирует безопасность груза и контроль за содержанием гуманитарной помощи.
Власти Свердловска надеются, что после Нового года ситуация нормализуется. Сейчас нужно создать расчетно-финансовый центр (ни один банк в районе не работает), развивать бизнес и налаживать торговые связи.
Было интересно? Хотите быть в курсе самых интересных событий в Ростове-на-Дону? Подписывайтесь на наши страницы в Facebook, Instagram и ВКонтакте и канал в ЯндексДзен и Telegram.
Вы можете сообщить нам свои новости или прислать фотографии и видео событий, очевидцами которых стали, на электронную почту.
В ОБСЕ уверены, что можно открыть пункты пропуска в Счастье и Золотом
Районы Счастья и Золотого могут стать альтернативами КПВВ «Станица Луганская» для пересечения линии соприкосновения в Луганской области мирными жителями. Об этом сообщил первый заместитель главы СММ ОБСЕ Александр Хуг в ходе брифинга в Луганске, который транслировался на странице СММ в соцсети Facebook.
«Мост в Счастье — это одна из немногих возможностей, которая может быть использована гражданскими лицами для перехода. При том условии, что его разрешат открыть. Но украинские Вооруженные силы в данном случае не убрали мины. Совместному центру контроля и координации не удалось скоординировать действия, воздействовать на украинскую сторону.
Чуть дальше на запад есть переход «Золотое». В данном месте нет никаких технических препятствий для перехода, там нет мин. Тем не менее, так называемая «ЛНР» противодействует и не позволяет открыть этот пункт перехода», — рассказал Александр Хуг.
По его словам, вопрос открытия пунктов пропуска в Луганской области зависит напрямую от решений сторон конфликта.
«Давайте посмотрим на ситуацию в целом. У нас есть Золотое, где так называемая «ЛНР» не хочет открывать пункт пропуска. У нас есть Счастье, где украинская сторона не хочет убирать мины. И у нас есть разрушенный мост в Станице Луганской, где обе стороны не хотят двигаться. Мы будем делать все возможное, чтобы способствовать сторонам в открытии пунктов переходов», — подчеркнул Хуг.
По его словам, в Минских договоренностях не указано, что пункты перехода должны быть закрыты.
Как сообщалось ранее, Александр Хуг 7 августа 2017 года посетил КПВВ «Станица Луганская», где констатировал необходимость начать ремонт моста до наступления холодов. Также он посетил район Счастья, где мост остается заминирован.
На фото: не работающий пункт пропуска в районе Золотого
Новости Региона — 08 августа 2017 48230Будем весьма признательны, если поделитесь этой новостью в социальных сетях
ясно, кто в кого стреляет — Фонд стратегической культуры
Количество жертв среди мирного населения Донбасса растёт
Глава Мониторинговой миссии ООН по правам человека на Украине
Как обычно, доклад включает в себя анализ состояния вооружённого конфликта на востоке Украины, развязанного украинским руководством после путча 2014 года.
По подсчётам Мониторинговой миссии, количество жертв в Донбассе увеличилось на 51% в сравнении с предыдущими шестью месяцами. При этом, что показательно, 81% погибших – на территориях ДНР и ЛНР, сюда же пришлось и более 80% «прилётов» по гражданским объектам. Это ответ на вопрос, кто в кого стреляет, разночтений быть не может.
Возросло число жертв среди гражданского населения. За три отчётных месяца 62 жертвы: 15 погибших и 47 раненых.
«Десять инцидентов затронули объекты электроснабжения, семь – учебные заведения, шесть – объекты водоснабжения и санитарии, три – газоснабжение, один – медицинское учреждение»,
– сообщается в докладе. В переводе на понятный каждому язык, украинская сторона целенаправленно стреляет по школам и пытается лишить жителей Луганской и Донецкой народных республик электричества, воды и газа.С 31 июля до 20 сентября было зафиксировано 16 жертв среди мирного населения: 2 погибших и 14 раненых. Это наихудшие показатели с июня 2020 года, отметила Матильда Богнер.
Конечно, президент Украины Владимир Зеленский эту статистику на Генеральную Ассамблею в ООН не повёз, поскольку она красноречиво свидетельствует не в его пользу. Согласитесь, о «президенте мира» речь не идёт, как не идёт она и о выполнении Минских договорённостей. Нет, он заметил с высокой трибуны Генеральной Ассамблеи ООН: «Ежегодно эти цифры звучат в ООН с одной лишь поправкой – ежегодно эти цифры, к сожалению, растут». Но какие выводы затем прозвучали: «Возможно, в Сентрал-парке или Мэдисон-сквер выстрелы слышны не так громко, как в Авдеевской «промке» или на Светлодарской дуге. Мы хотим оживить ООН? Может, для этого ООН должна двигаться? Быть мобильной и быстрой? Может, нам пора встречаться там, где можно реально услышать и увидеть эти глобальные проблемы? В мире – тысячи горячих точек. Украина готова участвовать в заседаниях ООН рядом с любой из них. Чтобы оживить ООН, по моему мнению, нужна правда»
Самое удивительное состоит в том, что Верховный главнокомандующий украинской армией, которая денно и нощно палит по ДНР и ЛНР, в чём-то прав: может быть, ООН на самом деле пора говорить правду о вооружённом конфликте в Донбассе, не вуалируя её таким образом, чтобы ни в коем случае не называть виновных? Может быть, эта правда заставила бы Зеленского заниматься вопросами установления реального мира у себя в стране, а не читать нотации ООН в Нью-Йорке с той позиции, которую Украина не имеет никакого права занимать, поскольку именно её солдаты, офицеры и просто вооружённые властью бандиты пришли с войной в Донбасс и продолжают эту войну 7,5 года? А в условиях отсутствия правды Мониторинговая миссия ООН так и будет строчить отчёт за отчётом, а украинские власти так и будут их игнорировать, но при этом лить реки пафоса с ооновской трибуны, как это делал на днях Зеленский.
Соб. корр. ФСК
Если Вы заметите ошибку в тексте, выделите её и нажмите Ctrl+Enter, чтобы отослать информацию редактору.
SEO и его преимущества для бизнеса
Стартап — это, по определению, молодое предприятие, бизнес-идея которого основана на инновациях. В то же время это компании, которые ищут бизнес-модель, обеспечивающую максимально быстрый и прибыльный рост. Почему работа в условиях повышенного риска включает в себя расходы на маркетинг и услуги позиционирования, которые предлагают специалисты dvacom.net/? Должно ли SEO и его появление в результатах поиска быть приоритетом для молодых компаний?
Чем обычное SEO отличается от SEO для стартапов?В основном — ничем. Google не делает различий между небольшими и крупными компаниями или теми, которые только что были созданы, и работающими на рынке в течение многих лет. Основные правила и условия «игры» для всех одинаковы. Что отличает корпорации от малых предприятий, так это прежде всего масштаб проблемы — у стартапов относительно небольшой бюджет.
SEO — это очень обширная область деятельности в среде поисковых систем, которая, в частности, влияет на увеличение посещаемости сайта, а также его позицию в результатах поиска. Ряд практик, предлагаемых при позиционировании, позволяет выбрать стратегию, которая поможет достичь высоких позиций по ключевым фразам в списке результатов поисковой системы при оптимальных финансовых затратах и тем самым достичь поставленных бизнес-целей.
Лучшие практики SEO для стартаповВ связи с тем, что молодые компании имеют ограниченные финансовые возможности, им следует сосредоточиться на основных направлениях, которые входят в позиционирование.
Прежде всего — SEO-стратегияСледует определить свои маркетинговые цели: как SEO принесет пользу бизнесу? Где сейчас находится бизнес и куда он движется? Для начала стоит взглянуть на возможности сайта. Это необходимо для начала деятельности по SEO и должно быть проведено на основе определенного плана.
Цели SEO, как и другие бизнес-цели, должны быть разумными и достижимыми. Следование всем возникающим маркетинговым тенденциям — не лучшее решение, особенно для компаний, которые хотят разработать свой продукт в короткие сроки, добиться высокой видимости в Google и стать достаточно узнаваемыми, чтобы привлекать клиентов. Лучше всего начать немедленно, переведя свои идеи и концепции в список конкретных ключевых слов и потратив время на анализ факторов ранжирования. Специалисты по SEO помогут получить информацию, связанную, в частности, со средним временем, проведенным на сайте пользователями, или показателем отказов. Однако предприниматель сам решает, каких целей он хочет достичь, улучшая элементы SEO.
Потребности в SEO должны идти рука об руку с индивидуальными предпочтениями относительно внешнего вида веб-сайта или его функциональности. Следует помнить, что даже самый удобный веб-сайт не справится со своей задачей, если он не найден пользователем в поисковой системе. Страницы с правильной технической подготовкой, нужным количеством подстраниц и оптимизированные для поиска по ключевым словам генерируют наибольший трафик, который в конечном итоге приводит к новым продажам.
НОВОСТИ УКРАИНЫ Сегодня 2016 — ПрессОРГ
1 Сен, 16:37
24 августа Украина праздновала 30 лет Независимости. В эти праздничные дни для Украины «Женский Квартал» дал благотворительные концерты на Востоке в зоне АТО. Артисты посетили пять городов: Мариуполь…
1 Сен, 16:28
27 августа в центре столицы прошла закрытая презентация самого загадочного и ожидаемого бара столицы от ювелирного бренда Kimberli. «Красивая жизнь днем и ночью» – проект полностью оправдал свой…
31 Авг, 13:37
«Головні хіти Незалежності. 30 років. 30 пісень. 30 артистів» — це масштабне музичне шоу до 30-річчя Незалежності України. Проєкт об’єднає три десятиріччя, різножанрових артистів та україномовні…
18 Май, 14:06
Что эти айтишники сутками напролёт делают возле компьютера? Почему их труд так высоко ценится и так хорошо оплачивается? С каждым годом, месяцем и даже днём, мы наблюдаем совершенно нормальное…
15 Фев, 14:52
Вчера, в День Святого Валентина, известная украинская певица Рената Штифель обручилась со своим возлюбленным по имени Чарльз на одном из самых красивых Кипрских побережий города Айа Напы.
7 Июл, 14:15
Емкое и узнаваемое лого — неотъемлемая часть имиджа компании. Каким должен быть идеальным логотип? Запоминаемым, легко охватываемым взглядом и, разумеется, отражающим суть бренда. А как логотип…
15 Ноя, 14:19
Вчера вечером на странице сети Инстаграм Натальи Бочкаревой появился новый пост о том, как недавний скандал, обрушившийся на плечи актрисы, повлиял на репутацию ее собственной школы-студии.
ПрессОрг — это оперативный поставщик самых последних и свежих новостей дня 24 часа в сутки.
Специальные темы:
У нас Вы найдете:
Хотите опубликовать свою новостную или информационно-аналитическую статью, располагаете актуальной новостью или видео-роликом? Пришлите на адрес [email protected]. Мы всегда открыты к сотрудничеству!
Обратите внимание! Мы публикуем только эксклюзив.
С уважением, Ваш гид в новостном пространстве Украины, ПрессОрг24!
Почему антациды разлетаются с полок, как новая туалетная бумага
Люди, страдающие «пандемическим желудком», скупают тамс, пепцид и другие безрецептурные антациды, как новую туалетную бумагу.
Wegmans начал ограничивать покупателей двумя пакетами, чтобы предотвратить накопление. Но проблема не всегда в изжоге, связанной с острой или кислой пищей.
Если рефлюкс продолжается долгое время, доктор Томас Кэрролл из Бригама и женской больницы в Бостоне рекомендует обратиться к врачу.
«Я определенно верю, что стресс играет роль в возникновении рефлюкса», — говорит он. «И возможно, это не значит, что это на самом деле увеличивает количество рефлюкса, которое возникает у людей, а скорее делает нас более чувствительными к уже имеющемуся рефлюксу».
При гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, или ГЭРБ, желудочные кислоты возвращаются в пищевод. Существует также другое заболевание, называемое ларингофарингеальной кислотной рефлюксной болезнью, или LPR, при которой желудочный сок проходит через пищевод и попадает в горло, говорит Кэрролл.
При LPR проблема может быть вызвана ферментом желудка, например пепсином. По его словам, пепсин может оставаться в горле в течение нескольких часов, поэтому употребление или употребление кислых продуктов, таких как кофе, темный шоколад или вино, может реактивировать фермент и вызвать воспаление в тканях.
По его словам, наиболее частыми симптомами LPR являются кашель, прочистка горла и постназальное выделение жидкости, а не изжога и срыгивание.
«Я считаю, что самые тяжелые пациенты с кашлем — это те, кто лечился на солнце от всего, кроме некислотного рефлюкса», — говорит он.
У людей с LPR чаще проявляются дневные симптомы, в то время как при ГЭРБ люди часто просыпаются от кашля, лежа в постели, говорит он.
Кэрролл рекомендует людям с любой проблемой рефлюкса спать на наклоне, но не полагаться на подушки, с которых можно легко соскользнуть. Он также предлагает воздержаться от еды перед сном и сбросить лишний вес, чтобы снизить давление в животе.
Антациды, такие как Прилосек, помогают примерно двум третям пациентов, говорит он, но некоторые люди не реагируют на них.В последние годы врачи стали рекомендовать препараты с альгинатами. По его словам, альгинаты, изготовленные из коричневых морских водорослей, образуют плот поверх содержимого желудка пациента, поэтому жидкость не может попасть в пищевод или горло.
Таблетки для снятия изжоги Гевискон и новый продукт, производимый в Калифорнии под названием Reflux Gourmet, содержат альгинаты. По его словам, люди пока не могут купить более эффективную канадскую версию Gaviscon в аптеках США, но она доступна на Amazon.
Во время пандемии Кэрролл говорит, что он видел резкое увеличение числа людей, приходящих к нему в офис с проблемами рефлюкса.
«Это те люди, которые теряют работу, вынуждены сидеть дома весь день, испытывая стресс из-за пандемии», — говорит он. «Мы видели гораздо больше случаев того, что мы подозреваем в качестве LPR, чем до пандемии».
Робин Янг подготовил и отредактировал это интервью для трансляции с Джилл Райан. Эллисон Хэган адаптировала его для Интернета.
Желудочная кислота сжигает горло женщины — как защитить себя
(Семейные особенности) Как и многие люди с этим заболеванием, Кэти Беннет более десяти лет страдала разрушительной, часто ошибочно диагностируемой болезнью — тихим рефлюксом.Также называемый ларингофарингеальной рефлюксной болезнью (LPR), тихий рефлюкс часто путают с изжогой или гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (GERD), а также с простудой и аллергией из-за его загадочных симптомов. Однако LPR более серьезен, чем простая изжога, и может серьезно повредить горло и голосовой аппарат.
«Это началось с кашля, как ощущение комка в горле, затем я начал просыпаться хриплым», — сказал Беннетт. «Когда вы ложитесь, кислота может течь в ваше горло горизонтально.В течение многих лет я никогда не спал непрерывно по ночам из-за боли, а это влияет на всю вашу жизнь. Ты не можешь делать свою работу, если не можешь спать.
Уникальность LPR заключается в том, что ослабленный сфинктер в верхнем отделе пищевода позволяет желудочной кислоте проходить через пищевод в горло, голосовой ящик и легкие. В случае Беннетт ее состояние не лечилось эффективно в течение 15 лет, что привело к болезненному повреждению тканей ее горла.
«Через несколько лет мне показалось, что мне в горло ударила паяльная лампа», — сказала она.«Ничего нельзя пить, чтобы это ушло. Ни одно из лекарств от изжоги или домашних средств от кислотного рефлюкса никогда не помогало ».
Многие люди принимают лекарства от изжоги, такие как Прилосек (омепразол) или Нексиум (эзомепразол), для лечения симптомов кислотного рефлюкса, но мало доказательств того, что эти лекарства облегчают симптомы LPR. В отличие от пациентов с ГЭРБ, большинство людей с LPR имеют здоровый пищевод и могут не испытывать изжоги, согласно исследованию, опубликованному «Международным архивом оториноларингологии».Исследования также показывают, что длительное употребление этих лекарств может увеличить риск инсульта, переломов костей, сердечного приступа и повреждения почек.
«Прием безрецептурных лекарств от изжоги в течение длительного периода потенциально может нанести серьезный вред вашему телу», — сказала Стейси Л. Силверс, доктор медицины, директор Madison ENT и лечение аллергии. «Проблема в том, что большинство пациентов и врачей не знакомы с LPR, но это очень распространенное явление. По моему профессиональному опыту, LPR поражает примерно половину пациентов и требует лечения, прежде чем он станет повреждающим.
Симптомы LPR включают ночную регургитацию, раздражение горла, постоянный кашель или откашливание, хриплый голос, затрудненное глотание, постназальное выделение жидкости и нарушение сна.
«Существует клинически доказанный вариант облегчения симптомов, который абсолютно необходимо рассматривать вместо лекарств или хирургического вмешательства при подозрении на LPR», — сказал Силверс. «Reflux Band — это первое, одобренное FDA, продаваемое без рецепта носимое устройство, которое оказывает легкое давление на верхний отдел пищевода, чтобы предотвратить попадание кислотного рефлюкса в горло, голосовой ящик и легкие.Это не неудобно, и устройство принесло облегчение сотням моих пациентов ».
Беннетт в конце концов поговорила со своим врачом о безрецептурном устройстве.
«Reflux Band стал для меня настолько важным, что я даже не поеду без него», — сказала она. «Я больше не боюсь спать по ночам. Я знаю, что теперь я в безопасности.
Для получения дополнительной информации посетите сайт Reflux Band.
Высшее руководство по терапии — Refluxgate
0Есть много причин LPR.
Вот почему также есть много потенциальных решений.
Многие врачи лечат общие — каждый пациент получает одинаковое лечение. Если пациенту повезет, это лечение устранит первопричину. В противном случае симптомы LPR сохранятся или вернутся.
Для окончательного излечения вам нужно правильное решение вашей индивидуальной проблемы.
Давайте посмотрим на 5 групп участников LPR и их отношение к ним:
Лечение LPR: частые причины и способы их устранения
1.Слабые сфинктеры
Основной причиной ларингофарингеального рефлюкса (LPR) являются неисправные сфинктеры.
Сфинктеры — это клапаны, которые удерживают пищу в правом органе пищеварительной системы до тех пор, пока она не будет готова к передаче.
Когда один или несколько из этих сфинктеров не работают должным образом, начинают возникать проблемы — часто в форме рефлюкса.
Это три сфинктера, которые играют роль в LPR:
A) Нижний сфинктер пищевода (LES):
LES — это первый антирефлюксный барьер и наиболее изученный сфинктер.Он находится прямо над животом.
Перед LES стоит сложная задача. Он должен открываться в нужный момент. Только в этом случае можно проглотить пищу, но все же предотвратить рефлюкс в остальное время. По причинам, еще не полностью понятным, LES регулярно расслабляется. Эти события называются временными релаксациями нижнего сфинктера пищевода. Может, это способ снизить давление в желудке.
Это расслабление есть у всех, поэтому у всех тоже бывает рефлюкс.Дело в том, что люди с симптомами рефлюкса расслабляются чаще. Ваше тело может терпеть рефлюкс. Только когда его становится слишком много, вы начинаете ощущать симптомы.
Нижний сфинктер пищевода — это мышца. Однако он работает иначе, чем большинство мышц нашего тела. Он не становится сильнее, если мы его много используем — он становится слабее! Это немного похоже на боль в спине из-за того, что вы слишком долго сидите в одном положении. Вы чрезмерно задействуете некоторые мышцы. Но вместо того, чтобы стать сильнее, они становятся напряженными и болезненными.Они перестают выполнять свою функцию так, как должны.
Нижний сфинктер пищевода реагирует таким же образом, если он подвергается неестественному стрессу в течение длительного периода времени. Он становится неспособным выполнять свою функцию барьера против рефлюкса.
После многих лет переедания и приема пищи поздно вечером нижний сфинктер пищевода может ослабнуть, и рефлюкс может усилиться. Большинство людей даже не осознают, что едят неестественно — как в наши дни делают почти все.Мы растем с этим.
Как лечить неисправный LES
Диета
Если вы начнете есть небольшими порциями, это окажет сильное влияние. Это снизит нагрузку на вашу LES.
Еще важнее отказаться от приема пищи поздно вечером. Пока вы находитесь в вертикальном положении, гравитация на вашей стороне. Когда вы ложитесь, содержимое вашего желудка давит на LES. Вдобавок ко всему, когда вы спите, пищеварение замедляется. В то время как большинство людей с рефлюксом LPR в течение дня, худшие случаи связаны с ночным рефлюксом.Ночью вся ваша антирефлюксная защита замедляется, поэтому рефлюкс причиняет больше вреда.
Есть некоторые продукты, которые ухудшают функцию нижнего сфинктера пищевода. Некоторые расслабляют сфинктероподобный шоколад, кофеин (кофе, чай и т. Д.) И алкоголь. Другие выделяют газ, который раздавливает сфинктер, как лук. Подробнее о диете я расскажу позже в этой статье.
Если одной диеты недостаточно, доступны также операции:
Хирургия
Очень хорошо зарекомендовавшая себя операция — это фундопликация Ниссена, при которой часть желудка оборачивается вокруг LES, чтобы сжать ее.
Доказано, что фундопликация работает для большинства пациентов с LPR. Однако побочные эффекты, такие как вздутие живота, распространены и могут быть серьезными. Кроме того, это постоянный вариант. Вы можете повторить это, если пленка ослабнет. Вы можете ослабить его, чтобы уменьшить побочные эффекты. Но вы застрянете с фундопликацией на всю жизнь.
Более новое решение — устройство LINX. Это лента из магнитных шариков, которая имплантируется вокруг нижнего сфинктера пищевода. Преимущество LINX в том, что его можно удалить, если он вызывает проблемы.Однако данных о том, насколько хорошо это работает для пациентов с LPR, очень мало. Большинство экспертов рекомендуют Фундопликацию Ниссена вместо LINX.
Я думаю, что еще одна операция будет первой линией защиты от LPR в будущем: процедура Stretta.
Процедура довольно новая, ей чуть больше 10 лет. На изменение стандартных рекомендаций по лечению уходит больше времени. Хотя Stretta менее эффективна в борьбе с рефлюксом, чем другие процедуры, она малоинвазивна и редко имеет долгосрочные побочные эффекты.
Когда вы выполняете стретту, мышцы нижних конечностей стимулируются электричеством. Это заставляет их расти и уменьшает количество расслаблений. Обратной стороной является то, что для того, чтобы почувствовать результаты, требуется несколько месяцев после лечения. Вот сколько времени нужно телу, чтобы нарастить больше и сильнее мышц.
Хорошая вещь с Stretta заключается в том, что если вам не станет лучше, вы все равно сможете сделать любую другую операцию. Stretta не конфликтует с другими процедурами, так как только наращивает мышцы и улучшает поведение.
Лекарство
Есть лекарства, которые могут повышать давление сфинктера, например, так называемые прокинетические агенты. Другой агент — Баклофен, который снижает частоту расслабления сфинктера. Проблема в том, что все эти агенты могут иметь серьезные побочные эффекты — психологические, неврологические и на двигательную функцию — поэтому они редко используются.
Лекарства могут помочь в краткосрочном процессе заживления. Пациентам, которые нуждаются в них в течение длительного времени, обычно лучше хирургическое вмешательство.Соотношение риск / польза просто лучше.
Важно, чтобы ваша LES могла противостоять давлению в желудке. Нижний сфинктер пищевода — первая линия защиты от ларингофарингеального рефлюкса.
Чем больше проходит рефлюкс, тем сильнее приходится бороться со следующим барьером, верхним сфинктером пищевода.
B) Верхний сфинктер пищевода (UES):
UES — это последний барьер перед тем, как рефлюкс достигнет ваших дыхательных путей.
Если ваша UES неисправна, у вас разовьются симптомы LPR.
Дыхательные пути имеют минимальное сопротивление рефлюксу. Они могут быть повреждены рефлюксом, о котором пищевод даже не моргнет. Вот почему у многих бывает ЛНР, но нет изжоги.
Несмотря на то, что РАО ЕЭС играет важную роль в ЛНР, исследований по этому поводу мало. Это потому, что до недавнего времени LPR не привлекала большого внимания исследователей.
Как лечить неисправный UES
ЕЭС часто выздоравливает только за счет лучшей диеты.
LPR — это замкнутый круг.
Ткань, выстилающая UES, воспаляется, что снижает способность сфинктера функционировать. Это создает еще больший рефлюкс. Уменьшение рефлюкса с помощью правильной антирефлюксной диеты может разорвать порочный круг.
C) Пилорический сфинктер
Пилорический сфинктер находится между желудком и кишечником. Его работа — удерживать пищу в желудке до тех пор, пока она не переваривается достаточно, чтобы двигаться вперед.
Проблемы начинаются, если ваш пилорический сфинктер сильнее НПС над животом.Чтобы пищеварение работало, ваш желудок должен сокращаться и выдавливать пищу в кишечник. Если НПС слабее, он откроется вместо пилорического сфинктера.
Представьте себе тюбик зубной пасты. Обычно, когда вы нажимаете на трубку, паста должна выходить из отверстия спереди. А теперь представьте, что вы нарезаете большое целое на задней части трубки. При нажатии паста внезапно выходит из обоих отверстий. То же самое происходит при рефлюксе. Если LES не держится, будет два отверстия для выхода пищи из желудка.
Одной из причин неправильной работы пилорического сфинктера является повреждение питающего блуждающего нерва. Это не такая уж редкость.
Результатом может быть задержка опорожнения желудка (гастропарез) с такими симптомами, как вздутие живота. Ваш желудок не может опорожняться должным образом, поскольку часть его содержимого попадает в пищевод, а не в кишечник. По словам доктора Марка Ноара, до 40% людей с рефлюксом имеют эту проблему.
Неисправный пилорический сфинктер можно диагностировать с помощью электрогастрограммы (EGG).Тест определяет электрические сигналы, исходящие от мышц живота. Это аналогичный тест на ЭКГ, который используется для оценки функции сердца.
Как лечить неисправный пилорический сфинктер
При эндоскопии желудка можно расширить пилорический сфинктер.
Тем не менее, это процедура, которая до сих пор редко проводится для пациентов с рефлюксом. Вероятно, потому, что знания о нарушении функции пилорического сфинктера и его лечении еще достаточно новы и не получили широкого распространения.
2. Распространенная ошибка: кислота
Кислота вызывает рефлюкс. А может и нет?
Ну, «нормальный» рефлюкс вызывается в основном кислотой, да. Под нормальным рефлюксом я имею в виду такие симптомы пищевода, как изжога.
Однако в LPR кислота является лишь частью уравнения. Гораздо важнее понять роль пепсина:
3. Почему пепсин играет решающую роль в лечении LPR
LPR вызывается комбинацией кислоты и желудочного фермента пепсина.
Работа пепсина — переваривать белки в желудке. Если у вас LPR, пепсин попадает в горло и дыхательные пути. Вот он и продолжает свою работу: переваривать. Просто пепсин переваривает клетки дыхательных путей. Звучит не очень хорошо, правда?
На пепсин сильно влияет присутствие кислоты.
Кислотность выражается pH. Уровень pH 1-2 соответствует уровню пустого желудка и очень кислый. PH 7 нейтральный. Все выше щелочное.
Обычно pH в горле примерно нейтральный. В такой среде пепсин становится неактивным. Однако каждый раз, когда пепсин вступает в контакт с кислотой, он реактивируется.
Чем ниже pH, тем выше потенциал повреждения пепсина:
После рефлюкса пепсин может оставаться в дыхательных путях в течение нескольких дней или недель.
Что можно сделать с пепсином
Очень важно избегать падения кислотности в горле и дыхательных путях. В противном случае потенциал повреждения пепсином будет значительно увеличен.
Один из способов сделать это — во-первых, избежать рефлюкса. Например, исправив сфинктеры, о которых мы уже говорили выше. Каждый кислотный рефлюкс не только переносит новый пепсин в горло, но, кроме того, кислотность реактивирует пепсин, который уже есть.
Другие препараты, более непосредственно нацеленные на пепсин:
Избегайте кислых напитков и продуктов питания
Каждый раз, когда вы употребляете кислые напитки или пищу, ваше горло омывается кислотой. Он реактивирует пепсин и со временем способствует развитию симптомов LPR.
Доктор Джейми Куфман — пионер низкокислотных диет для лечения симптомов ларингофарингеальной рефлюксной болезни. Она написала целую книгу о том, как контролировать LPR с помощью диеты, особенно путем отказа от кислых продуктов и напитков.
По ее словам, все, что ниже pH 5, следует исключить из рациона, по крайней мере, до исчезновения симптомов. После этого возможно осторожное повторное введение слабокислых продуктов до pH 4.
Почти все фрукты имеют более кислый уровень pH, чем 5, и поэтому не являются хорошим выбором для людей, страдающих LPR.
Газированные напитки, такие как кола и фанта, даже более кислые, чем большинство фруктов. Газированные напитки примерно такие же кислые, как лимоны. Их pH составляет от pH 2,5 до pH 3. Сахар в газировке скрывает кислый вкус. Без сахара газированные напитки были бы несъедобными.
Дыни — исключение. У них примерно нейтральный pH, поэтому их можно есть.
Вы должны быть осторожны, когда ищите кислотность продуктов в Интернете.
В LPR важно, какой pH имеет пища, когда она проходит через глотку.Это момент, когда кислоты могут реактивировать пепсин и заставлять их разрушать слизистые оболочки. Однако во многих источниках в Интернете говорится о том, образуются ли кислоты или основания (щелочные вещества) во время метаболизма — это означает внутри вашего тела. Пепсин не заботится о том, что происходит после переваривания. Однако это важно при некоторых заболеваниях, таких как артрит, которые негативно реагируют на кислотность в организме. Многие данные в Интернете ссылаются на эти значения ПОСЛЕ пищеварения.
Я знаю, что это сбивает с толку. Если вы сомневаетесь, вы можете проверить pH продуктов с помощью pH-полосок. В моем онлайн-курсе у меня также есть обширный список кислотности продуктов и напитков.
Щелочная вода
В то время как кислотность реактивирует пепсин, щелочность выше pH 8,8 навсегда деактивирует пепсин. Это означает, что впоследствии даже кислотность не может заставить пепсин снова работать.
Питье или полоскать горло щелочной водой помогает «вымыть» пепсин из горла. Это , а не чудодейственное средство.Вы сможете попасть пепсином только в рот и горло. Часть воды также вытечет через вход в гортань.
Щелочная вода может быть одним из шагов к разрешению симптомов. Просто имейте в виду, что щелочная вода ничего не может сделать против рефлюкса нового пепсина. Вам еще нужно исправить сам рефлюкс.
У некоторых людей улучшение наблюдается после питья или полоскания горла щелочной водой, в то время как у других улучшения не наблюдается вообще. Вы должны попробовать.
Есть несколько способов получить или приготовить щелочную воду:
В бутылках : Некоторые бренды, такие как Evamor, обладают природной щелочностью. Это самое полезное для здоровья решение, но и самое дорогое.
Пищевая сода : Вы просто смешиваете ее с водой. Пищевую соду можно купить везде, где продаются принадлежности для выпечки. Химическое название — бикарбонат натрия. Это вещество, которое естественным образом присутствует в вашем горле. Выводится слизистой оболочкой для нейтрализации кислоты. Это делает его частью вашей естественной защиты от рефлюкса.
Пищевая сода очень дешевая и ее легко транспортировать.
Проблема с этим решением в том, что вы будете потреблять большое количество натрия, что нехорошо, если у вас проблемы с высоким кровяным давлением. Это также может привести к побочным эффектам, таким как задержка воды и отек, если вы переборщите.
С другой стороны, некоторые люди говорят, что вам нужен бикарбонат натрия, чтобы навсегда деактивировать пепсин. Пищевая сода — это чистый бикарбонат натрия.
Капли pH : Существуют бутылки, содержащие концентрированные щелочные минералы, с помощью которых можно сделать любую воду щелочной.Часто они продаются под такими названиями, как «pH-бустеры». Вы просто кладете несколько капель в стакан с водой. Хотя они определенно увеличивают pH, я не уверен, имеют ли они значение для LPR. Доктор Марк Ноар предположил, что на самом деле это может быть химическая реакция, вызванная бикарбонатом, который дезактивирует пепсин, а не просто любым высоким уровнем pH. Эти капли pH содержат разные минералы (обычно не бикарбонат) и могут совсем не помочь. Они также очень быстро становятся дорогими при регулярном использовании.
Другие решения : Существуют различные машины и фильтры для воды, которые обещают создать щелочную воду. Эти машины могут быть очень дорогими вложениями. С другой стороны, они могут оказаться дешевле, чем другие решения, если вы будете использовать их в течение многих лет. Я никогда не тестировал эти машины, поэтому не могу сказать, какие из них хороши.
Если вы сами делаете щелочную воду, вам понадобятся полоски для тестирования pH (например, те, что я упомянул выше), чтобы убедиться, что ваш раствор имеет правильный pH.Я рекомендую ориентироваться на pH 9. Производство собственной щелочной воды никогда не бывает полностью точным. Если уровень pH воды находится в диапазоне от 8,8 до 10, все должно быть в порядке. Не поднимайтесь выше, так как это приведет к новым проблемам, таким как высокий уровень натрия или нейтрализация кислоты в желудке, необходимой для пищеварения.
Утром полоскаю горло щелочной водой (рефлюкс у меня ночной) и пью несколько глотков. Таким образом я использую преимущества щелочной воды, сводя к минимуму недостатки.
Почему ИПП — обычно плохой выбор лечения
Многие врачи игнорируют роль пепсина в LPR и рассматривают только кислотный компонент.Вот почему препараты, снижающие кислотность, не действуют против LPR.
Наиболее часто назначаемые препараты для снижения выработки кислоты — это группа препаратов, которые называются ингибиторами протонной помпы (ИПП). Они очень эффективны для снижения кислотного выброса в желудке.
Вот торговые марки доступных PPI и в скобках их общие названия:
Нексиум (эзомепразол)
Прилосек (Омепразол)
Превацид (лансопразол)
Дексилант (Декслансопразол)
Protonix (пантопразол)
AcipHex (рабепразол)
Исследованияпоказывают: ИЦП не работают для LPR
Ингибиторы протонной помпы прописывают как сумасшедшие при LPR.Это безумие, учитывая, что многочисленные исследования показали, что они не работают при этом типе рефлюкса.
Вы можете спросить, почему не работают PPI? Ведь мы уже установили, что кислотность делает пепсин более активным. Разве это не означает, что ИПП должны помочь, поскольку они снижают кислотность при рефлюксе?
Большинство исследований показывают только среднее улучшение у всех пациентов в исследовании. Теоретический пример: если половина людей поправляется на 30%, а другая половина — на 30% хуже, исследование покажет, что лекарство ничего не изменило — в среднем.Улучшение и повреждение сводят на нет друг друга.
Исходя из отзывов пациентов и врачей, я предполагаю, что некоторым людям действительно становится лучше после приема ИПП, а другим становится хуже. Почему люди могут поправиться с помощью ИПП, легко понять: меньшее количество кислоты в рефлюксе означает, что пепсин менее активен и вреден.
Однако побочные эффекты ИПП включают многочисленные негативные желудочно-кишечные симптомы. Все, что нарушает баланс пищеварительного процесса, также может привести к еще большему рефлюксу.
Кроме того, кислота обычно разбавляет пепсин в желудочном содержимом.Если вы блокируете выработку кислоты, это означает, что концентрация пепсина в рефлюксе выше.
Другая теория рассматривает газообразующие бактерии как причину рефлюкса. Бактерии потребляют не полностью переваренную пищу и выделяют газ. ИПП могут привести к более неполному перевариванию пищи и, следовательно, к большему количеству газов. Подробнее об этом мы поговорим ниже.
Все эти (потенциальные) отрицательные эффекты ИПП могут свести на нет пользу от приема блокаторов кислоты и, следовательно, объяснить, почему исследования не показывают преимущества ИПП в отношении LPR.
Однако это также означает, что, когда мы смотрим на отдельных лиц, ИЦП может быть полезным. Эксперты, которым я доверяю, рекомендуют их в сочетании с изменениями диеты — но только у отобранных пациентов и только в течение нескольких недель или максимум месяцев. ИПП, особенно при длительном применении, могут вызвать новые желудочно-кишечные расстройства, которые закрутят вас в порочный круг.
Остерегайтесь чрезмерно нетерпеливых лиц, назначающих ИПП
Что я слышу от большинства моих читателей, так это то, что их врачи прописывают совершенно противоположное этому.Пациентам с LPR прописывают ИПП, например крестики-нолики.
Немного извращенно, что во многих медицинских рекомендациях для врачей говорится, что если ИПП не работают для пациента через один месяц, их просто следует прописывать на 3 месяца, а затем на 6 месяцев, если это все еще не помогает. Вместо того, чтобы менять подход, то, что изначально не работало, просто пробуют снова и дольше.
Я полагаю, что фармацевтические компании, производящие ингибиторы протонной помпы, оказали сильное влияние на создание этих рекомендаций.
PPI приносят фармацевтической промышленности миллиарды долларов ежегодно.
Крупной фармацевтике на руку то, что большинство врачей не осведомлены о последних исследованиях роли пепсина в LPR. Эти врачи считают, что блокирование выработки кислоты будет работать как на LPR, так и на рефлюкс в пищевод (GERD). Это неверное, но понятное предположение.
Раньше я проводил маркетинговые исследования для фармацевтических компаний, интервьюируя врачей и фармацевтов, чтобы проанализировать их знания.
Я узнал, что не все, но многие компании будут использовать отсутствие информации о болезни в своих интересах там, где они могут — в данном случае, чтобы продвинуть на рынок больше PPI против LPR. Вот почему я занялся обучением людей, а не исследовал рынок.
Эффект отскока — усиление симптомов рефлюкса после ИПП
Если врачи не специализируются на LPR, я настоятельно рекомендую задавать вопросы, когда они пытаются назначить вам ИПП, тем более что от них трудно отказаться.Чем дольше вы принимаете ИПП, тем сильнее становятся симптомы рефлюкса после прекращения их приема.
Это явление называется эффектом отскока. При прекращении использования ИПП симптомы ухудшились не только у больных рефлюксом. Даже примерно у половины здоровых людей появятся симптомы изжоги, если они в течение месяца принимали ИПП, а затем прекратили их принимать.
Чем дольше вы принимаете ИЦП, тем больше времени потребуется, чтобы выработка кислоты вернулась к норме.
Принять ИЦП всего на 2 недели не составит большого труда.Но при LPR большинство врачей назначают ИПП гораздо дольше.
Я почти ежедневно получаю электронные письма от читателей, которым прописали ИПП в течение 4-6 месяцев. Многие из этих пациентов не улучшают ИПП. Однако они изо всех сил пытаются прекратить их принимать, поскольку у них ухудшаются симптомы LPR или изжога.
Я не хочу говорить вам, что вам вообще не следует принимать PPI. Вы должны понимать, что ИПП назначают как крестики-нолики — без хорошего понимания их ограниченного потенциала в лечении LPR.
Существуют также h3-ингибиторы, также называемые h3-блокаторами, как лекарство, снижающее кислотность. Примерами являются Зантак (ранитидин), Пепцид (фамотидин) и Тагамет (циметидин). Они менее эффективны в снижении выработки кислоты, чем ИПП, по крайней мере, натощак.
h3-ингибиторы имеют ограниченное применение в LPR по той же причине, что и PPI. У них меньше побочных эффектов, чем у ИПП. Причина в том, что h3-ингибиторы слабее ИПП и не так сильно снижают выработку кислоты. По сравнению с ИЦП, они не дают эффекта отскока — или вызывают только слабый эффект.
Если у вас пустой желудок, h3-блокаторы работают лучше, чем ИПП, поэтому их часто назначают на ночь.
Гевискон Адванс
Гевискон Адванс — фармацевтический продукт из Великобритании. Он содержит экстракт водорослей. После проглатывания образует пену на поверхности содержимого желудка.
Эта пена действует как барьер, удерживающий содержимое желудка на своем месте. Кроме того, экстракт водорослей фильтрует рефлюкс, связывая пепсин.Это означает, что меньше пепсина попадет в дыхательные пути. Эффект от фильтра будет наиболее сильным вскоре после приема гевискона Адванс и изнашивается в течение нескольких часов.
Гевискон Адванс не остановит рефлюкс или выработку пепсина. Но для многих пациентов это заметно. Исследования показали, что гевискон уменьшает симптомы LPR намного лучше, чем плацебо.
Внимание: Гевискон Адванс недоступен в США. Гевискон — это простой антацид, который не действует против LPR , а не .
Гевискон США не содержит альгинатов и, следовательно, не обладает ни барьерным действием, ни фильтрами пепсина.
Хотя вы не можете купить Гевискон Адванс в США, вы можете купить его у импортеров на Amazon.
4. Может ли низкая желудочная кислота вызывать LPR?Интернет — прекрасный инструмент для поиска информации об улучшении своего здоровья.
Обратной стороной является то, что есть информация, которая звучит очень точно, но на самом деле неверна. Причина в том, что многие сайты финансируются за счет рекламы.Большинство форм интернет-рекламы платят всего несколько центов за читателя. Чтобы бизнес-модель работала, издатели создают огромное количество статей — часто на нескольких веб-сайтах. Качество этих статей вторично.
Конечно, есть источники качественной информации.
Однако бывает сложно решить, какой совет является правильным, а какой — нет.
Я все время получаю электронные письма с вопросами, почему я не пишу больше об «истинной» причине рефлюкса: пониженном уровне кислоты в желудке.
Многие люди на онлайн-форумах, в менее изученных блогах о здоровье и в социальных сетях бредят о том, как якобы можно вылечить рефлюкс, добавив искусственную желудочную кислоту для улучшения пищеварения. У большинства моих знакомых, которые пробовали это, возникали только боли в желудке (гастрит), а иногда и ухудшение симптомов рефлюкса.
Вся эта шумиха вокруг пониженного содержания желудочного сока началась с книги Джонатана Райта «Почему желудочная кислота полезна для вас». В книге исчерпывающе описано, как кислота и пищеварительные ферменты являются основой здорового пищеварения — и это правильно.
В книге предполагается, что пониженная кислотность желудка является первопричиной многих заболеваний, в том числе рефлюкса. Райт говорит, что может вылечить практически любой рефлюкс, повышая кислотность желудка.
Автор прав в том, что желудочная кислота имеет решающее значение для здоровья пищеварительной системы в долгосрочной перспективе. У очень небольшого процента очень может даже появиться рефлюкс.
Однако нет данных, подтверждающих, что это так для большинства людей. Если у пациентов с рефлюксом так часто встречается пониженная кислотность желудочного сока, было бы легко подтвердить это исследованиями.Большинство исследований обходятся дорого, потому что вы пытаетесь показать, насколько лечение работает лучше, чем плацебо. Но показать, что у большинства людей с рефлюксом пониженная кислотность желудка? Это не было бы большой проблемой. Теория низкой желудочной кислоты также противоречит опыту других экспертов в этой области, таких как доктор Джейми Куфман, который пишет о мифе о низкой кислотности в одной из своих книг.
Между прочим: Я пытался пригласить доктора Райта на интервью, чтобы обсудить его книгу, но он отказался.
У книги отличные отзывы.Однако, если вы прочитаете обзоры его книг на Amazon, вы поймете: большинство людей оставляли отзывы после того, как прочитали книгу, но до того, как попробовали лечение. Люди просто нашли книгу очень интересной для чтения. Немногие писали, какую пользу они получили от рекомендаций.
В его защиту: книга на самом деле не о рефлюксе. Доктор Райт также не претендует на звание эксперта по рефлюксу. Вместо этого он пытается объяснить, как работает пищеварительный тракт и как можно улучшить пищеварение с помощью различных натуральных средств.В этом отношении его книга очень интересна. Он выступает против длительного использования кислотоснижающих препаратов.
Однако люди помнят, что он якобы может вылечить почти всех от рефлюкса, добавляя желудочный сок и пищеварительные ферменты. Рефлюкс — сложное заболевание. Я абсолютно уверен, что это работает для небольшого процента людей, но даже не для всех.
Доктор Райт утверждает, что повышение кислотности и пищеварительных ферментов помогает большинству его пациентов.Я не хочу сказать, что он лжец. Может быть, люди, у которых доказано пониженное содержание желудочного сока, просто активно ищут его помощи. То, что может сработать для этой подгруппы людей, не сработает для населения в целом.
Если бы причиной рефлюкса был низкий уровень кислоты в желудке, то обратного эффекта от использования ИПП бы не было. Выше мы обсуждали обратный эффект — усиление симптомов рефлюкса после прекращения приема кислотных блокаторов. Эффект отскока вызван тем, что выработка кислоты какое-то время выше, чем обычно.Эффект такой же, как и при добавлении кислоты. Если бы утверждения книги были правдой, повышенное производство кислоты из-за прекращения приема ИПП должно излечить рефлюкс на некоторое время, а не ухудшить его.
Вам нужно запомнить только одно из последних нескольких абзацев. Если кто-то утверждает, что добавление желудочного сока может вылечить рефлюкс у всех: не верьте этому утверждению легко. Это может быть верно для небольшого процента людей, но не для большинства.
5. Чрезмерный рост бактерий в тонком кишечнике
Есть еще одна тема, о которой много говорят в последние годы: избыточный бактериальный рост в тонком кишечнике (SIBO).
SIBO означает, что вредные бактерии распространились в тонкий кишечник и переросли его. Проще говоря: кишечная флора не сбалансирована.
Эти бактерии переваривают часть нашей пищи и в то же время выделяют газ. Это может снизить эффективность и общее состояние вашей пищеварительной системы.
В своей книге «Ускоренная диета» Норм Робиллард описывает, почему он считает СИБР важной причиной рефлюкса. Бактерии производят газ, который затем сжимается или просачивается в желудок.Это повышение давления вызывает рефлюкс.
Робиллард рекомендует избегать продуктов, которые питают вредные бактерии в кишечнике. Эти бактерии процветают на ферментируемых углеводах, таких как сахар, зерно, клетчатка и фруктоза. Большинство бобовых, таких как фасоль и горох, также хорошо ферментируются и ухудшают SIBO.
SIBO когда-то называли «шарлатаном» или псевдонаукой. Но исследования LPR начинались так же. Сегодня все больше и больше заболеваний связывают с SIBO, и это становится общепринятой концепцией в медицинском сообществе.
Связан ли SIBO с LPR, все еще остается поляризующим вопросом. Стоит проверить, помогает ли вам диета против СИБР. Обратите внимание, что многие диеты СИБР имеют тенденцию быть слишком сложными и запутанными. На данный момент я могу порекомендовать только книгу, указанную выше.
Продукты с низким ферментационным потенциалом из книги можно сочетать с диетой с низким содержанием кислоты. Это позволяет избежать реактивации пепсина. В любом случае, большинство кислых фруктов содержат сбраживаемый сахар.
Одно предупреждение: только для небольшого процента людей СИБР является причиной их рефлюкса.Стоило ли мне рекомендовать вышеупомянутую книгу, было непростым решением. Для меня очень тревожно то, что автор хвалит свой метод как лучшее лекарство от любого вида рефлюкса (и многих других болезней). Он отвергает широко и научно доказанные причины рефлюкса как ложь, никоим образом не подтверждая это.
Это классический подход к продаже препаратов, основанных на эффекте плацебо. Чем больше вы заставляете людей верить в метод, тем сильнее эффект плацебо.Тем не менее, небольшое количество людей получит пользу от диеты против СИБР.
Однако не стоит воспринимать всю информацию в книге как абсолютно правдивую. Я также не рекомендую диету против СИБР в качестве основного лечения, только как то, что можно попробовать, если вы не получаете облегчения от других стратегий.
Вариантов лечения много
Существует множество возможных причин LPR и, следовательно, по крайней мере столько же потенциальных решений.
Вы не понимаете, с чего начать? Щелкните здесь, чтобы просмотреть мой онлайн-курс по лечению LPR .В ходе курса несколько проверенных экспертов расскажут, как исправить ваши симптомы. Это ускорит ваше выздоровление. Вы избежите ошибок в лечении, которые только усугубят ваши симптомы.
Большинство пациентов с LPR получают совершенно неправильное лечение. Многие врачи назначают своим пациентам ИПП, дают базовые советы по диете, и все. У большинства людей симптомы LPR все еще сохраняются. Врачи говорят им, что им больше нечего делать. Неудивительно, что многие разочаровываются или даже впадают в депрессию.
Не должно быть. В кабинете врача редко бывает больше времени, чем прописать таблетку.
Есть много возможных методов лечения LPR.
Станьте защитником собственного здоровья, и вы вылечите свой LPR.
Ларингофарингеальный рефлюкс: дополнительная причина аэродигестивной дисфункции
Кристи Фрейзер-Кирк
Предпосылки
Ларингофарингеальный рефлюкс (LPR) — одно из наиболее распространенных и важных заболеваний воспаления верхних дыхательных путей.Он вызывает значительное ухудшение качества жизни и может предсказать серьезную патологию гортани и пищевода, но при этом остается недостаточно диагностированным и недостаточно леченным.
Цель / с
В этой статье делается попытка разгадать диагностическую дилемму LPR и предоставить практический, различающий подход к управлению этим распространенным заболеванием.
Обсуждение
Выявлены исторические красные флажки, требующие раннего направления к специалисту, а также проанализированы патофизиология, симптоматика и общие признаки.Кроме того, предлагается комплексный план лечения, включающий изменение образа жизни, консультационные услуги и эмпирическую медицинскую терапию. Стратегия отслеживания клинических улучшений с использованием проверенного индекса симптомов Белфаски включена для помощи в консультировании, соблюдении и последующем наблюдении.
Ларингофарингеальный рефлюкс (LPR) — отдельная составляющая гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (GORD). Он определяется ретроградным прохождением желудочного содержимого за верхний сфинктер пищевода с загрязнением гортани, глотки и легких.У восприимчивых пациентов это воздействие вызывает повреждение слизистой оболочки, повреждение реснитчатого респираторного эпителия и застой слизи, что приводит к появлению множества неприятных симптомов и признаков, называемых LPR.
Распространенность
Половина жалоб на гортань, обращенных в службу поддержки ушей, носа и горла (ЛОР), в конечном итоге диагностируется как LPR. 1 Мета-анализ исследований pH выявляет рефлюкс у 63% пациентов с LPR по сравнению с 30% в контрольной группе, 2 и рефлюкс в этой группе встречается в семь раз чаще. 3 Изменения pH, указывающие на рефлюкс, возникают у 50% пациентов с охриплостью голоса, 64% с глобусом, 55% с хроническим кашлем и 35% с дисфагией. 1,4
Диагностическое значение
LPR является одним из наиболее распространенных и серьезных заболеваний верхних дыхательных путей 5 и позволяет прогнозировать аденокарциному пищевода, гранулемы гортани, полипы, отек Рейнке, стеноз и хронический ларингит. 6–8 LPR коррелирует с раком гортани, хотя причинно-следственная связь не подтверждена.Несмотря на это, LPR остается недостаточно диагностированным и недолеченным. 9 Его диагноз осложняется неспецифическими симптомами и признаками, а также частичным совпадением с дифференциальными диагнозами, такими как инфекция верхних дыхательных путей, ринит, астма, курение, злоупотребление голосом и аллергия.
LPR без изжоги: патофизиологическая и концептуальная дилемма
Точный механизм LPR неясен. Предполагается, что повреждение происходит напрямую (в результате воздействия желудочного сока, пепсина и солей желчных кислот) или косвенно (в результате повторяющихся травм в результате кашля, опосредованного блуждающим нервом, и прочистки горла). 4,10 Однако ясно, что ГЭРБ и LPR имеют лишь ограниченное совпадение симптомов, признаков и характеристик пациентов (Таблица 1). Это вызывает сильное недоумение у пациентов и врачей, которые часто сталкиваются с «отрицанием изжоги», предлагая диагноз. Отключение «LPR без изжоги» мешает пониманию пациентов, ограничивает принятие диагноза и снижает соблюдение рекомендаций по лечению.
При консультировании пациентов важно отметить, что менее половины пациентов с LPR с доказанным pH сообщают об «изжоге». 11 Этот парадокс объясняется тем фактом, что пищевод имеет ряд защитных слизистых оболочек, которые отсутствуют в гортани. К ним относятся тонус нижнего сфинктера пищевода, перистальтическое движение, сопротивление слизистой оболочки и активный внеклеточный бикарбонат. 12 Эти механизмы отсутствуют в гортани. Некоторая защита обеспечивается изоферментом карбоангидразы III (CAI III), который способствует выработке бикарбоната. Однако экспрессия гортанного CAH III обратимо подавляется кислотой и необратимо — пепсином. 13 Кроме того, CAI III отсутствует в 64% биопсий, взятых у пациентов с LPR. 14 Пациенты с LPR также испытывают дефицит эпидермального фактора роста слюны (EGF) по сравнению со здоровыми людьми из контрольной группы. 15
Таким образом, различия между сайтами и между пациентами создают диапазон чувствительности к LPR. Гортань относительно более уязвима для едких повреждений и имеет более низкий порог, при котором «физиологический рефлюкс» вызывает симптомы. В свою очередь, LPR часто разрешается медленнее, чем GORD, даже при соответствующем лечении.
Ларингофарингеальный рефлюкс | Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь |
|---|---|
Разрыв верхнего сфинктера пищевода | Разрыв нижнего сфинктера пищевода |
Охриплость, комок, кашель, «густая слизь / постназальное выделение», боль в горле | Кислотный рефлюкс, изжога, боль в груди |
Симптомы усиливаются в вертикальном положении | Симптомы усиливаются в лежачем положении |
Нет связи с ожирением / высоким индексом массы тела (ИМТ) | Связано с ожирением / высоким ИМТ |
Больные обычно отрицают изжогу, рефлюкс | Пациенты жалуются на изжогу и рефлюкс |
Диагностика
Споры существуют вокруг лучшего диагностического подхода для LPR.В первичной медико-санитарной помощи диагноз может быть поставлен клинически в соответствии с симптомами и эмпирическим ответом на лечение после разумного исключения красных флажков (вставка 1).
В отсутствие красных флажков (вставка 1), LPR требует рассмотрения у пациентов с неспецифическими ларингофарингеальными симптомами, не объясняемыми альтернативными диагнозами, даже если пациент категорически отрицает «рефлюкс».
|
Симптомы
Globus pharyngeus и охриплость голоса являются наиболее частыми симптомами LPR.Globus можно охарактеризовать как стеснение в горле, дискомфорт или «что-то застрявшее», тогда как охриплость, как правило, рецидивирует и проявляется как снижение качества голоса, силы, ясности или выносливости.
Часто сообщается о дискомфорте в горле и «слизи, которую невозможно удалить», и их можно ошибочно приписать постназальному выделению жидкости. Если о постназальном капельнице сообщается при отсутствии других синоназальных симптомов (особенно если проба назального физиологического раствора и кортикостероидов неэффективна), следует рассмотреть возможность применения LPR.
Дисфагия или легкое «затруднение при глотании» могут быть описаны как оставшиеся остатки пищи или новые трудности с глотанием хлеба или таблеток. Важно отличать это от истинной обструктивной дисфагии с закупоркой и срыгиванием, которая может указывать на мешочек, опухоль или стриктуру.
Реже у пациентов наблюдается стеснение в нижних дыхательных путях или хрипы, или ларингоспазм — внезапное и тревожное закрытие дыхательных путей с временной невозможностью вдохнуть.
Эти первичные симптомы часто вызывают дезадаптивные компенсаторные маневры, приводящие к часто наблюдаемым «вторичным симптомам» привычного сухого кашля, откашливания горла и повторяющихся глотаний, которые способствуют травме слизистой оболочки.
Знаки
Признаки LPR выше гортани включают неприятный запах изо рта, выпуклые эрозии зубов и глотку «брусчатку». Пациенты с рецидивирующим фарингитом, средним отитом и хроническим риносинуситом также заслуживают рассмотрения LPR в качестве объединяющего диагноза, поскольку эти состояния являются подозреваемыми (хотя и неопределенными) связями с заболеванием.
Расследование
Ларингоскопия — это основа ЛОР-оценки. Точности, однако, препятствует изменяющаяся надежность между экспертами, поскольку более широко доступная гибкая назендоскопия более чувствительна, но менее специфична, чем ее жесткий аналог. 16 Результаты ларингоскопии можно количественно оценить с помощью «шкалы обнаружения рефлюкса» (таблица 2), хотя в австралийской практике она обычно не используется. Наиболее убедительная находка в гортани — задний ларингит или пахидермия.В переводе буквально означает «как слон», пахидермия означает грубую, утолщенную межчелюстную слизистую оболочку. Pseudosulcus vocalis, линейное углубление вдоль медиального края голосовой связки, несет 70% чувствительность и 77% специфичность для диагностики LPR. 17
При проглатывании бария может быть обнаружена грыжа пищеводного отверстия диафрагмы или глоточный мешок, и его следует назначить, если пациент сообщает о затруднении приема пищи с срыгиванием, неприятным запахом изо рта, аспирации, рецидивирующей инфекцией нижних дыхательных путей, урчанием в шее или сдавливаемым образованием на шее.Он также может выявить стеноз, вызванный перегородкой пищевода, перемычкой или опухолью, или внешним сдавлением, вызванным поражением шейного или грудного отдела. Важно отметить, что глоток с барием, который «не является диагностическим для рефлюкса», не исключает LPR, учитывая его изначально низкую диагностическую ценность.
Эндоскопия пищевода имеет ограниченную полезность при обследовании LPR — хотя обнаружение эзофагита может подтвердить диагноз, <30% пациентов LPR имеют гистологический эзофагит. 12
Тестирование pH пищевода и манометрия обычно предназначены для рефрактерных или сложных случаев, а также для тех пациентов, которым предстоит хирургическое вмешательство.Мониторинг pH является золотым стандартом для диагностики ГЭРБ, но он менее чувствителен к LPR и не может надежно предсказать ответ на терапию. При ношении более 24 часов, с интерпретацией результатов в сочетании с дневным приемом пищи и временем сна, мониторинг pH определяет место, продолжительность и частоту рефлюкса.
Менеджмент
Модификации образа жизни
Обязательное консультирование по вопросам образа жизни, поскольку изолированная медикаментозная терапия часто оказывается безуспешной. Пациентам следует воздерживаться от еды в течение трех часов перед сном и дать желудку полностью опорожниться, прежде чем лечь ровно.Схема «опрокидывающегося чайника», изображающая взаимосвязь между полным желудком и пищеводом, может прояснить ситуацию.
Ужин должен быть минимальным в течение дня, и следует избегать «провоцирующих» продуктов, включая жареные продукты, помидоры, цитрусовые, мяту, шоколад, кислые заправки, соки, кофе, газированные напитки и алкоголь, а также курение. этот раз. Пациентам следует избегать «глотать и бездельничать». Они должны есть ужин медленно, а затем оставаться в вертикальном положении до сна. Тщательный анализ поможет выявить любые «поздние ночные чашки чая» или «полуночные закуски».
Следует избегать тесной одежды, а пациенты с избыточным весом должны уменьшать талию. Центральное ожирение вызывает отложение жира между дистальным отделом пищевода и диафрагмой, нарушая функцию нижнего сфинктера. Пациентам следует приподнять изголовье кровати на 15 см (можно использовать парные кирпичи или телефонные книги). Важно отметить, что штабелированные подушки часто не подходят, поскольку они могут привести к сгибанию шеи, а не к истинному возвышению груди.
Pseudosulcus vocalis (отек подглотки) | 0 = отсутствует 2 = Присутствует |
Облитерация желудочков | 0 = Нет 2 = Частично 4 = Завершено |
Эритема / гиперемия | 0 = Нет 2 = только аритеноиды 4 = диффузный |
Отек голосовой складки | 0 = Нет 1 = легкий 2 = Умеренный 3 = тяжелая 4 = полиповидный |
Диффузный отек гортани | 0 = Нет 1 = легкий 2 = Умеренный 3 = тяжелая 4 = Препятствие |
Гипертрофия задней спайки ‘Pachyderma’ | 0 = Нет 1 = легкий 2 = Умеренный 3 = тяжелая 4 = Препятствие |
Гранулема / грануляция | 0 = отсутствует 2 = Настоящее |
Толстая эндоларингеальная слизистая | 0 = отсутствует 2 = Настоящее |
| Общий балл: / 26 |
| Оценка выше 13 считается ненормальной |
Воспроизведено с Belfasky PC, Postma GN, Koufman JA.Обоснованность и надежность оценки рефлюкса (RFS). Laryngoscope 2001; 111: 1313–17, с разрешения John Wiley and Sons. | |
Как на вас повлияли следующие проблемы за последний месяц? 0, без проблем; 5, серьезная проблема | |
Охриплость или проблемы с голосом | 0–1–2–3–4–5 |
Как прочистить горло | 0–1–2–3–4–5 |
Избыточная слизь из горла или носоглотка | 0–1–2–3–4–5 |
Затрудненное глотание пищи, жидкости или таблеток | 0–1–2–3–4–5 |
Кашель после еды или после того, как лечь в постель | 0–1–2–3–4–5 |
Проблемы с дыханием или приступы удушья | 0–1–2–3–4–5 |
Мучительный или раздражающий кашель | 0–1–2–3–4–5 |
Ощущение, будто что-то застревает в горле или комок в горле | 0–1–2–3–4–5 |
Изжога, боль в груди, несварение желудка или повышенная кислотность желудка | 0–1–2–3–4–5 |
| Итого |
Индекс симптомов рефлюкса представляет собой полезную оценочную карту для постановки диагноза, консультирования пациентов с течением времени и отслеживания постепенного исчезновения симптомов.Оценка выше 13 считается ненормальной. Воспроизведено с Belfasky PC, Postma GN, Koufman JA. Достоверность и надежность индекса симптомов рефлюкса (RSI). J Voice 2002; 16 (2): 274–77, с разрешения Elsevier.
| |
Беспокойство и депрессия
Учитывая историческое происхождение истерического шара, несколько исследований пытались выяснить роль психических заболеваний среди пациентов с LPR.Многие из них не показали никакой связи, и поэтому стало немодным спрашивать о психическом здоровье пациентов при обсуждении симптомов аэродинамического пищеварения. Однако важно помнить, что пациенты с LPR сообщают о более низком качестве жизни и более серьезных психологических расстройствах, чем здоровые люди из контрольной группы; 30% пациентов с LPR-подобными симптомами сообщают о тревоге по сравнению с 6% здоровых людей из контрольной группы. Кроме того, было показано, что это несоответствие — по всем параметрам психического здоровья — улучшается после успешного лечения LPR. 18
Пациенты со значительными психиатрическими стрессорами испытывают более выраженную воспринимаемую изжогу без заметного увеличения объективного рефлюкса, 19 , и кажется разумным постулировать подобное явление при LPR. Крайне важно, что сопутствующая психическая патология снижает достоверность «индекса симптомов рефлюкса» (таблица 3) при постановке диагноза LPR и мониторинге реакции на лечение. В качестве диагностических инструментов индекс симптомов рефлюкса и шкала выявления рефлюкса более эффективны, когда исключены пациенты с психическими заболеваниями. 20 Таким образом, хотя точная природа взаимоотношений неясна, пациенты с LPR предоставляют проницательному терапевту ценную возможность обсудить как психическое, так и гортанно-глоточное здоровье.
Лекарства
Лекарства включают антагонисты гистаминовых рецепторов h3, ингибиторы протонной помпы, прокинетики (для пациентов с известной дискинезией пищевода), цитопротекторы слизистой оболочки и трициклические антидепрессанты (для тех, у кого есть подозрение на нейропатию гортани). Ингибиторы протонной помпы демонстрируют больший контроль, чем препараты других классов. 21,22 Из ингибиторов протонной помпы наиболее широко изучается омепразол, но более новые агенты, такие как рабепразол и пантопразол, предлагают дозировку один раз в день и показали дополнительную эффективность. 23,24
Хотя существуют разногласия по поводу дозы, частоты и продолжительности терапии ингибитора протонной помпы, недавний метаанализ 13 рандомизированных контролируемых исследований подтвердил, что индекс симптомов рефлюкса у пациентов, которым прописаны ингибиторы протонной помпы, значительно улучшился по сравнению с пациентами, получавшими плацебо. 25 Следует отметить, что ингибиторы протонной помпы, будучи чрезвычайно эффективными при ГЭРБ, снижая рефлюкс на 80% и устраняя эзофагит у 80–90% пациентов, менее надежны в снижении LPR. Среди ЛОР-специалистов общепризнано, что перед признанием неэффективности лечения показаны более высокие дозы ингибиторов протонной помпы и более длительная продолжительность лечения. 26
Начало лечения
В секторе первичной медико-санитарной помощи разумно начать режим низких доз ингибиторов протонной помпы (например, омепразол 20 мг один раз в день) за 30 минут до еды, в сочетании со строгими изменениями образа жизни, и продолжать это в течение восьминедельного эмпирического исследования. (Рисунок 1).Хотя ингибиторы протонной помпы безопасны и хорошо переносятся, общие побочные эффекты, включая головную боль, боль в животе и вздутие живота, диарею и тошноту, возникают у 2% пациентов. Это следует обсудить в начале медикаментозного лечения. Заполнение индекса симптомов рефлюкса с пациентом при первоначальном осмотре помогает наблюдению, а заполнение второго индекса симптомов рефлюкса через восемь недель позволяет отслеживать разрешение симптомов (которое может присутствовать, но не окончательно на данном этапе). Затем доза ингибитора протонной помпы может быть сохранена или увеличена до 20 мг BD или 40 мг OD в течение следующих восьми недель.
Рисунок 1. Предлагаемый алгоритм при подозрении на ларингофарингеальный рефлюкс
* Тревожные признаки: обратитесь к ЛОР-специалисту или гастроэнтерологу для осмотра гортани / пищевода или рассмотрите возможность раннего обследования (например, проглатывание бария) ЛОР, ухо, нос и горло; RSI, индекс симптомов рефлюкса
В течение второго восьминедельного периода автор рекомендует добавлять антацид через 30 минут после еды. На международном уровне режим ингибитора протонной помпы в дозе 40 мг два раза в день является обычным явлением, но, поскольку это соответствует ограничениям Схемы фармацевтических преимуществ (PBS) в Австралии, местные ЛОР-специалисты иногда добавляют вечернюю дозу антагониста гистаминового рецептора h3 (например, ранитидина), в то время как признавая, есть ограниченные доказательства этого.
Неудачи лечения
Пациенты, у которых не наблюдается улучшения, могут потребовать пробного лечения трициклическим антидепрессантом для лечения нейропатии гортани или получить пользу от тестирования pH / импеданса с двойным зондом, которое количественно определяет статус рефлюкса и может идентифицировать пациентов с некислотным рефлюксом или рефлюксом желчных солей.
Пациенты, не отвечающие на лечение, должны быть направлены на осмотр ЛОР и / или общехирургического профиля. У тщательно отобранных пациентов фундопликация по Ниссену дает излечение 80–90%, при этом 91% контроль сохраняется через 10 лет. 12 Хирургическое вмешательство может быть показано пациентам с неадекватным ответом на максимальную медикаментозную терапию, молодым пациентам, не желающим проводить пожизненную непрерывную терапию или терапию высокими дозами ингибиторов протонной помпы, или в ответ на предпочтения пациентов, если диагноз ясен.
Заключение
LPR является одним из наиболее распространенных и серьезных расстройств аэродигестивной дисфункции, однако он недостаточно диагностируется и недостаточно лечится в учреждениях первичной медико-санитарной помощи и в специализированных учреждениях. Расстройство оказывает значительное влияние на качество жизни, однако при диагностике возникают различные симптомы и признаки, а также отсутствие точных диагностических индикаторов.В частности, ограниченное совпадение между GORD и LPR вызывает путаницу среди клиницистов и несоблюдение рекомендаций среди пациентов.
ДиагнозLPR требует высокого уровня подозрительности и тщательного сбора анамнеза, но при отсутствии красных флажков часто может быть поставлен клинически. Хотя это и не опасно для жизни, аэродигестивная дисфункция — особенно глобус — непропорционально беспокоит пациентов, и клиницист, хорошо обученный в области LPR, имеет все возможности, чтобы успокоить, определить способствующие факторы образа жизни, а также обучить и вовлечь пациентов в многогранный план лечения.
Автор
Кристи Фрейзер-Кирк BA (психиатр), MBBS (с отличием), FRACS (OHNS), исполняющая обязанности директора отделения ЛОР, Университетская больница и служба здравоохранения Саншайн-Кост, Брисбен, Квинсленд. [email protected]
Конкурирующие интересы: Нет.
Происхождение и экспертная оценка: Не поручено, внешняя экспертная оценка.
Список литературы
- Куфман Дж. А., Амин М. Р., Панетти М. Распространенность рефлюкса у 113 последовательных пациентов с нарушениями гортани и голоса.Отоларингол. Хирургия головы и шеи 2000; 123 (4): 385–88.
- Merati AL, Lim HJ, Ulualp SO, Toohill RJ. Мета-анализ измерений верхнего зонда у здоровых людей и пациентов с ларингофарингеальным рефлюксом. Анн Отол Ринол Ларингол 2005; 114 (3): 177–82.
- Озтурк О., Оз Ф., Каракуллукчу Б. и др. Охриплость голоса и ларингофарингеальный рефлюкс: причинно-следственная связь или совпадение? Eur Arch Otorhinolaryngol 2006; 263 (10): 935 — 39.
- Koufman JA. Отоларингологические проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ): клиническое исследование 225 пациентов с использованием амбулаторного 24-часового мониторинга pH и экспериментальное исследование роли кислоты и пепсина в развитии повреждения гортани.Ларингоскоп 1991; 101 (4 Pt 2 Suppl 53): 1–78.
- Yilmaz T, Gajin MD, Gunaydin RO, Ozer S, Sozen T. Ларингофарингеальный рефлюкс и Helicobacter pylori. Мировой журнал J Gastroenterol 2014; 20 (27): 8964-70.
- Cherry, J, Margulies SI. Контактная язва гортани. Ларингоскоп 1968; 78 (11): 1937–40.
- Delahunty JE, Cherry J. Экспериментально полученные гранулемы голосовых связок. Ларингоскоп 1968; 78 (11): 1941–47.
- Chung JH, Tae K, Lee YS et al. Значение ларингофарингеального рефлюкса при доброкачественных поражениях слизистой оболочки голосовых связок Otolaryngol Head Neck Surg 2009; 141 (3): 369–73.
- Куфман Дж. А., Авив Дж. Э., Касиано Р. Р., Шоу Г. Я. Ларингофарингеальный рефлюкс: заявление о позиции комитета по расстройствам речи, голоса и глотания Американской академии отоларингологии — хирургии головы и шеи. Отоларингол Хирургия головы и шеи 2002; 127 (1): 32–35.
- Shaker R, Доддс В.Дж., Рен Дж., Хоган В.Дж., Арндорфер Р. Рефлюкс с закрытием пищевода и глотки: механизм защиты дыхательных путей. Гастроэнтерология 1992; 102 (3): 857–61.
- Куфман Дж.А., Белафский П.С., Бах К.К., Даниэль Э., Постма Г.Н.Распространенность эзофагита у пациентов с подтвержденным pH ларингофарингеальным рефлюксом. Ларингоскоп 2002; 112 (9): 1606–09.
- Амирлак Б. Рефлюкс-ларингит. Чикаго: Medscape, 2015. Доступно по адресу http://emedicine.medscape.com/article/864864-overview [доступ 14 ноября 2016 г.].
- Джонстон Н., Балмер Д., Гилл Г.А. и др. Клеточная биология защиты эпителия гортани при здоровье и болезни: дальнейшие исследования. Анн Отол Ринол Ларингол 2003; 112 (6): 481–91.
- Gill GA, Johnston N, Buda A, Panatelli M, Pearson J, Dettmar PW.Защита эпителия гортани от ларингофарингеального рефлюкса: исследования E-кадгерина, изофермента карбоангидразы III и пепсина. Анн Отол Ринол Ларингол 2005; 114 (12): 913–21.
- Eckley CA, Sardinha LR, Rizzo LV. Концентрация эпидермального фактора роста в слюне у взрослых с рефлюкс-ларингитом до и после лечения. Анн Отол Ринол Ларингол 2013; 122 (7): 440–44.
- Milstein CF, Charbel S, Hicks DM, Abelson TI, Richter JE, Vaezi MF. Распространенность признаков раздражения гортани, связанных с рефлюксом, у бессимптомных добровольцев: влияние эндоскопической техники (жесткая vs.гибкий ларингоскоп). Ларингоскоп 2005; 115 (12): 913–21.
- Andersson O, Moller RY, Finizia C, Ruth M. Более чем 10-летнее проспективное исследование воздействия кислоты в пищеводе и глотке, симптомов и результатов исследования гортани у здоровых, бессимптомных добровольцев. Scand J Gastroenterol 2009; 44 (1): 23–31.
- Siupsinskiene N, Adamonis K, Toohill RJ. Качество жизни пациентов с ларингофарингеальным рефлюксом. Ларингоскоп 2007; 117 (3): 480–84.
- Wright CE, Ebrecht M, Mitchell R, Anggiansah A, Weinman J.Влияние психологического стресса на тяжесть симптомов и восприятие у пациентов с гастроэзофагеальным рефлюксом. Журнал Psychosom Res 2005; 59 (6): 415–24.
- Park KH, Choi SM, Dwon SU, Yoon SW, Kim SU. Диагностика ларингофарингеального рефлюкса у больных глобусом. Отоларингол Хирургия головы и шеи 2006; 134 (1): 81–85.
- Нуродзий Дж. П., Хидр А., Эванс Б. А. и др. Оценка омепразола при лечении рефлюкс-ларингита: проспективное плацебо-контролируемое рандомизированное двойное слепое исследование.Ларингоскоп 2001; 111 (12): 2147–51.
- Стюард Д.Л., Уилсон К.М., Келли Д.Х. и др. Терапия ингибиторами протонной помпы при хроническом ларинго-фарингите: рандомизированное плацебо-контролируемое исследование. Отоларингол Хирургия головы и шеи 2004; 131 (4): 342–50.
- Vaezi MF, Richter JE, Stasney CR, et al. Лечение хронического заднего ларингита эзомепразолом. Ларингоскоп 2006; 116 (2): 254-60.
- Wo JM, Koopman J, Harrell SP, Parker K, Winstead W, Lentsch E. Двойное слепое плацебо-контролируемое испытание с однократной дозой пантопразола при ларингофарингеальном рефлюксе.Am J Gastroenterol 2006; 101 (9): 1972–78.
- Wei C. Мета-анализ роли терапии ингибиторами протонной помпы у пациентов с ларингофарингеальным рефлюксом. Eur Arch Otorhinolaryngol 2016; 273 (11): 3795–801.
- Vaezi MF. Преимущество кислотосупрессивной терапии при хроническом ларингите: дьявол кроется в деталях. Clin Gastroenterol Hepatol 2010; 8 (9): 741–42.
- Белафский П.С., Постма Г.Н., Куфман Я.А. Обоснованность и надежность оценки рефлюкса (RFS).Ларингоскоп 2001; 111: 1313–17.
- Белафский П.С., Постма Г.Н., Куфман Я.А. Достоверность и надежность индекса симптомов рефлюкса (RSI). J Voice 2002; 16 (2): 274–77.
Переписка [email protected]
Открытие или сохранение файлов
Файлы на веб-сайте можно открывать или загружать и сохранять на свой компьютер или устройство.
Чтобы открыть, щелкните ссылку, ваш компьютер или устройство попытается открыть файл с помощью совместимого программного обеспечения.
Чтобы сохранить файл, щелкните ссылку правой кнопкой мыши или щелкните ссылку и выберите «Сохранить как …». Следуйте подсказкам, чтобы выбрать место.
Типы файлов
PDF Большинство документов на веб-сайте RACGP имеют формат Portable Document Format (PDF). Эти файлы будут иметь «PDF» в скобках вместе с размером файла для загрузки. Чтобы открыть файл PDF, вам потребуется совместимое программное обеспечение, такое как Adobe Reader. Если у вас его нет, вы можете бесплатно загрузить Adobe Reader.
DOC Некоторые документы на этом сайте представлены в формате Microsoft Word. Они будут иметь «DOC» в скобках вместе с размером файла для загрузки. Для просмотра этих документов вам понадобится программа, которая может читать формат Microsoft Word. Если у вас ничего нет, вы можете бесплатно скачать MS Word Viewer.
MP3 Большинство веб-браузеров воспроизводят аудио в формате MP3 в браузере
Может не США. Гражданин подает заявку на ссуду SBA? — SBA7a.Ссуды
Если вы не являетесь гражданином США, можете ли вы претендовать на ссуду SBA для вашего малого бизнеса? Ответ положительный, но не во всех случаях. В целом, законные постоянные жители (LPR), также известные как держатели грин-карты, могут претендовать на финансирование SBA. Однако, если заемщик не является постоянным резидентом с юридической точки зрения, все может стать немного сложнее.
Процесс утверждения ссуды SBA для неамериканских компаний. Граждане
В рамках процесса подачи заявки на получение кредита SBA каждый «собственник, генеральный партнер, должностное лицо, директор, управляющий член LLC и 20% + владелец» бизнеса, подающего заявку на получение кредита, должен предоставить форму SBA 912 (Заявление о личном History) своему кредитору.
SBA заявляет, что их финансирование доступно для «предприятий, которые на 51% принадлежат и контролируются лицами, не являющимися гражданами США, при условии, что эти лица находятся в США на законных основаниях». Однако решение о предоставлении кредита негражданам остается на усмотрение отдельного кредитора. Если кредитор действительно хочет продолжить процесс подачи заявки на кредит, ему необходимо получить от заемщика форму I-551 Службы гражданства и иммиграции США (USCIS), также известную как грин-карта.
Утверждение ссуды SBA для держателей негрин-карт и иностранных граждан
Если в потенциальном заявлении на получение ссуды SBA нет доступной грин-карты, поскольку они не являются законным постоянным резидентом (LPR), кредитор должен определить статус заемщика. Потенциально правомочные статусы включают:
«Зарегистрированный иностранец, допущенный в США с определенной целью и на временный период»
Лицо, получившее убежище или временный беженец со статусом LPR
«An иностранец, подпадающий под действие Закона 1986 года о реформе и контроле иммиграции (IRCA) »
Однако, чтобы иметь право на участие, бизнес должен также соответствовать другим требованиям, в том числе:
Нынешнее руководство должно управлять бизнесом в течение как минимум 12 месяцев до даты подачи заявки, или они должны будут лично гарантировать ссуду.
Заемщик должен иметь достаточно залога в США для полного погашения ссуды в любое время в течение срока ее действия.
В некоторых случаях бизнес, принадлежащий / управляемый гражданами иностранных государств, иностранными коммерческими организациями или иностранцами-неиммигрантами, также может иметь право на финансирование SBA, если он соответствует условиям, упомянутым выше.
Объяснитель: как будут работать новые реформы процентных ставок в Китае
ШАНХАЙ / ПЕКИН (Рейтер) — Центральный банк Китая в субботу отменил долгожданные реформы процентных ставок, установив справочную ставку для новых кредитов, выдаваемых банками, чтобы помочь управлять корпоративным заимствованием стоит меньше и поддерживает замедляющуюся экономику.
ФОТО ФАЙЛА: Люди проходят мимо штаб-квартиры Народного банка Китая (НБК), центрального банка, в Пекине, Китай, 28 сентября 2018 г. REUTERS / Jason Lee
Следующее объясняет, как новая кредитная процентная ставка Китая (LPR) ), центральная часть реформ, будет работать.
ЧТО ТАКОЕ LPR?
LPR, первоначально введенный Народным банком Китая (НБК) в октябре 2013 года, представляет собой процентную ставку, которую коммерческие банки взимают со своих лучших клиентов, и был призван лучше отражать рыночный спрос на средства, чем контрольный показатель, установленный НБК.
Однако действия LPR с момента его запуска, как правило, не отражали эту динамику рынка, поскольку кредиторы обычно неохотно сокращали свою прибыль по более низким ставкам, и рынки почти не наблюдали за ними. Например, годовая процентная ставка в настоящее время чуть ниже контрольной годовой кредитной ставки, составляющей 4,35%.
(График: ставки политики Китая, ссылка на рост кредита: tmsnrt.rs/2NfNtsI).
В соответствии с реформами, объявленными в субботу, новый LPR будет привязан к ставкам, установленным во время операций на открытом рынке, а именно к среднесрочному кредитованию (MLF) НБК, которое определяется более широким спросом финансовой системы на ликвидность центрального банка.Установка LPR немного выше ставки MLF теоретически предоставит заемщикам доступ к средствам по ставкам, которые лучше отражают условия финансирования в банковской системе, обеспечивая более плавный механизм передачи политики.
КАК РАБОТАЕТ НОВЫЙ LPR?
Новый LPR будет объявляться в 9:30 утра 20 числа каждого месяца, начиная с этого месяца. До сих пор ставка устанавливалась на основе котировок 10 банков-вкладчиков. К этим банкам присоединятся еще восемь, в том числе два иностранных учреждения.
Банки представят свои котировки LPR, основанные на их ставках на ликвидность НБК при операциях на открытом рынке, в национальный центр межбанковского финансирования до 9 утра того же дня.
Если отчетный день приходится на выходной или праздничный день, курс будет опубликован на следующий рабочий день.
В дополнение к существующему одногодичному LPR центральный банк также будет использовать котировки участвующих банков для публикации аналогичных справочных ставок для ориентиров на пять лет и более.Банки сохранят право по своему усмотрению определять ставки по кредитам со сроком погашения менее 1 года и в пределах 1-5 лет.
LPR будет справочной ставкой только для новых кредитов, выданных банками. Существующие кредиты по-прежнему будут основываться на базовой ставке, установленной НБК.
ПОЧЕМУ PBOC ГОТОВ РЕФОРМИРОВАТЬ СВОЙ ЭТАЛОН СЕЙЧАС?
Китай имеет долгую историю использования двух треков процентных ставок для управления своим кредитным сектором — рыночной ставки и эталонной банковской ставки.
Хотя в последние годы Китай предоставил коммерческим банкам большую свободу действий при установлении кредитных ставок, базовая кредитная ставка остается для них ключевым ориентиром при определении цены кредитов, препятствуя стремлению центрального банка снизить стоимость корпоративного финансирования.НБК пообещал «объединить» два направления и в этом году неоднократно подтверждал это обязательство.
Пекин пообещал снизить среднюю стоимость финансирования для малых компаний на 1 процентный пункт в этом году, чтобы стимулировать рост экономики на фоне слабого внутреннего спроса и продолжающейся год торговой войны с США.
КАКОВЫ ОГРАНИЧЕНИЯ?
Последний шаг широко интерпретируется рынком как официальная попытка оживить рост и эффективно сократить финансовые затраты в реальной экономике.
Но некоторые аналитики утверждают, что этот шаг может заставить коммерческие банки отказаться от рисков при кредитовании из-за растущих финансовых и экономических рисков.
«Мы ожидаем, что у НБК будет больше стимулов для снижения ставок МФ и других квазиполитических ставок, но мы считаем, что возможности НБК по снижению кредитных ставок банков весьма ограничены из-за ограничений роста кредита, а также из-за уязвимости банков. — сказал Лу Тин, главный экономист по Китаю в Nomura в Гонконге.
«На наш взгляд, НБК, вероятно, придется пройти по канату между снижением стоимости заимствований и поддержанием финансовой стабильности», — добавил Лу.
Луо Юньфэн, аналитик Merchants Securities в Пекине, сказал, что влияние на стоимость корпоративных заимствований будет ощущаться в долгосрочной перспективе и может быть гораздо более скромным, чем снижение базовой ставки, которое влияет как на новые займы, так и на непогашенные займы.
ЧТО ДАЛЬШЕ?
Инвесторы теперь ждут публикации LPR во вторник, при этом многие участники рынка ожидают, что новая ставка будет снижена на 10–15 базисных пунктов по сравнению с текущим уровнем.
Мин Мин, руководитель отдела исследований с фиксированным доходом в CITIC Securities в Пекине, ожидает, что первая новая ставка будет снижена, чтобы сократить разрыв между доходностью LPR и процентной ставкой MLF, который сейчас составляет 3.3% для годовых кредитов. В настоящее время этот разрыв составляет 101 базисный пункт.
«Если Федеральная резервная система США продолжит снижать процентные ставки, шансы на снижение MLF для снижения стоимости заимствований будут относительно высокими», — сказал он.
Томми Се, руководитель отдела исследований по Большому Китаю в OCBC Bank в Сингапуре, сказал, что этот шаг — «полшаг» к либерализации процентных ставок, и связь со среднесрочной кредитной ставкой может быть только временной.
«В долгосрочной перспективе Китаю, возможно, также потребуется ослабить настройку депозитной ставки», — сказал Се.
Репортажи Винни Чжоу в ШАНХАЕ и Кевина Яо в ПЕКИНЕ; Редактирование Сэма Холмса
5 шагов для эффективного управления вашей программой LPR
В недавнем отраслевом исследовании 38% респондентов отметили, что безналичные платежи становятся все более важными, при этом 49% респондентов отметили появление мобильных платежей. Этот спрос наблюдался задолго до COVID-19, когда пандемия только увеличивала спрос и сдвигала сроки внедрения бесконтактных платежей как в государственном, так и в частном секторах.С этим более широким распространением возникает необходимость во внедрении технологии для обеспечения безналичных платежей, обеспечивающей поддержку оборота парковочных мест и соблюдение нормативных требований в целом. Технология распознавания номерных знаков (LPR), обычно называемая LPR, ALPR или ANPR, идеально подходит для включения этих бесконтактных платежей и выполнения ряда других ключевых задач при парковке. Несмотря на то, что в отрасли существует огромный контент, связанный с бесчисленным количеством применений технологии LPR, не менее важно понимать, как применять эту технологию ответственно и эффективно.В этом посте мы собираемся обсудить 5 шагов по реализации программы LPR, поделившись своими уроками, извлеченными из сотен внедрений LPR по всему миру.
Шаг 1. Изучите историю и будущее LPRЧтобы понять, куда мы идем как отрасль, важно обсудить, где мы были. Вначале на уличной парковке преобладали механические парковочные счетчики с монетоприемником на одно место. Правоприменение осуществлялось сотрудниками службы безопасности парковки (PEOs), которые в основном ходили пешком, выдавая рукописные нарушения правил парковки.Позже были введены многопозиционные счетчики, работающие в режиме Pay and Display или Pay by Space. Этот скачок предоставил больше возможностей для оплаты и уменьшил количество точек отказа, но оставил возможность для парковщиков злоупотреблять своим оплаченным временем парковки. Это привело к принятию варианта оплаты с оплатой по номерным знакам, который привязывает номерной знак парковщика только к выделенным временным рамкам в определенной области. Этот новый способ оплаты создал возможность для более эффективного правоприменения, используя камеры LPR для фиксации номерного знака, проверки соответствия разрешенному списку и создания мгновенного оповещения о соответствующем транспортном средстве.Прошли те времена, когда вы ходили в постоянном ритме, часто при экстремальных температурах. На этом инновации не закончились, те же камеры можно использовать для выполнения новых и инновационных способов, таких как выдача штрафов за парковку по почте, контроль движения за автобусными и велосипедными полосами и т. Д. В то время как местное законодательство должно соответствовать возможностям технологий, это обеспечение будущего.
Шаг 2. Разработка политики LPRПосле приобретения технологии LPR необходимо разработать и принять как внутреннюю, так и внешнюю политику, чтобы обеспечить прозрачность для общественности и набор стандартных операционных процедур для персонала.Для этого при парковке необходимо сначала изучить все законодательные акты штата, которые предписывают использование и хранение данных, связанных с данными LPR. Отличный ресурс можно найти на веб-сайте Национальной конференции законодательных собраний штатов, где есть разбивка по всем штатам, внедрившим политику. Вторая передовая практика — проконсультироваться с коллегами из других отделов, использующих LPR, чтобы понять их политику, опыт или передовые методы. Это может быть работа с местными правоохранительными органами, чтобы понять их передовой опыт, или коллеги в отрасли, использующие технологию аналогичным образом.Эти беседы должны помочь в разработке публичной и внутренней политики использования LPR. В частности, как долго хранятся данные, какие данные хранятся, кто их использует и для каких целей. Любой поставщик LPR должен иметь обширные функциональные возможности аудита системы, позволяющие операциям точно понимать, как используется система, и которые следует регулярно проверять.
Шаг 3. Разработайте коммуникационный планПосле разработки и утверждения политики LPR необходимо разработать план коммуникации для заинтересованных сторон сообщества, включая выборных должностных лиц, широкую общественность и персонал внутренней парковки.У каждой группы есть уникальный набор вопросов, на которые следует ответить. Многие из наших клиентов использовали социальные сети в сочетании с пресс-релизами и в сотрудничестве с местными новостными агентствами для распространения информации. С любой новой технологией возникают вопросы, которые необходимо решить. Как отрасль, мы должны озвучивать преимущества, которые предоставляет технология, например, упрощение платежей, публикация информации о наличии парковочных мест и помощь в обеспечении безопасности сообщества. Та же технология также обеспечивает более эффективное правоприменение, что приносит пользу местным владельцам бизнеса, обеспечивая регулярную смену парковочных мест, гарантируя, что общественность может найти место для парковки, чтобы позволить им посетить местный бизнес, университет или коммерческую торговую точку.
Шаг 4. Назначьте руководителя проектаК сожалению, часто упускается из виду один из наиболее важных элементов успешного развертывания LPR, а именно назначение внутреннего менеджера проекта. Каждый поставщик технологий должен назначить менеджера проекта, который не только помогает координировать логистику и проводить обучение, но и делится уроками, извлеченными из проектов аналогичного масштаба. Для менеджера проекта поставщика технологий очень важно иметь партнера в организации, внедряющей LPR.Этот партнер станет внутренней заинтересованной стороной, которая тесно сотрудничает с менеджером проекта над общим развертыванием и может также нести ответственность за коммуникационный план и отслеживание внутреннего внедрения технологии. Этот менеджер проекта также может быть внутренним контактным лицом для повторного обучения, когда на борт приходят новые сотрудники или возникают вопросы по использованию системы. Мы рекомендуем поручить эту задачу тому, кто проявил инициативу в предыдущих проектах и хорошо знаком с новыми технологиями.
Шаг 5. Определите свой результатМы указали это как последний шаг, но вы можете утверждать, что это самый важный из всех. Поскольку технология LPR может принести пользу вашей работе бесчисленным множеством способов, важно, чтобы все участники точно понимали, как определить успешное развертывание для вашей конкретной реализации. В дополнение к основам, таким как определенная дата начала работы и соответствующее обучение, конечный пользователь должен определить конкретные отчеты, информационные панели и исследования, которые может предоставить технология LPR.Вместо того, чтобы просто говорить о текущем проекте, поставщики технологий должны понимать долгосрочный 5-10-летний взгляд на то, как технология будет использоваться.