О возмещении расходов на лечение
14 октября, 2016Норильчанам предорставленся возможность получить муниципальную услугу в виде материальной помощи на частичную оплату лечения (обследования или консультаций) и проезда к месту их проведения и обратно, при наличии направлений учреждений здравоохранения; а частичную оплату лекарственных препаратов, не предусмотренных перечнями для льготного приобретения, средств ухода и вспомогательных технических средств, кроме приборов и изделий медицинского назначения (тонометров, глюкометров, тест-полосок и т.д.). После проведения лечения граждане, имеющие регистрацию по месту жительства на территории муниципального образования город Норильск, могут обратиться в Управление социальной политики Администрации города Норильска с документами, подтверждающими понесенные расходы. Для оплаты лекарств необходимо предоставить медицинскую справку о назначении лекарственных препаратов с обязательной подписью лица, ответственного за льготное лекарственное обеспечение в учреждении здравоохранения и отметкой о том, что данные лекарственные препараты не входят в перечень для льготного приобретения. При этом справка должна быть выдана ранее приобретения медикаментов. Для категорий одиноко проживающих неработающих пенсионеров, одиноко проживающих супружеских пар неработающих пенсионеров, неработающих инвалидов (в том числе занятых на общественных работах), семей с детьми-инвалидами до 18 лет (обратившихся за оказанием материальной помощи в отношении ребенка-инвалида) материальная помощь предоставляется без учета доходов, в размере 80% от суммы понесенных затрат. Для других категорий заявителей материальная помощь предоставляется с учетом сопоставимости расходов с совокупным доходом семьи. Размер определяется как разница между суммой затрат, понесенных заявителем, и суммой допустимых затрат заявителя, рассчитанной по формуле, утвержденной Постановлением Администрации города Норильска.
Важно обратить внимание на сроки подачи заявлений о назначении материальной помощи:
— для оплаты лечения (обследования, консультации) и проезда — не позднее 3-х месяцев с даты приезда после лечения в город Норильск;
— для оплаты лекарственных препаратов, средств ухода и вспомогательных технических средств — не позднее 30 календарных дней после окончания квартала, в котором были произведены расходы на их приобретение.
Консультации и прием документов осуществляются по адресам:
· Центральный район, пр. Ленинский, д. 26, телефон 46-02-68,
· район Талнах, ул. Полярная, д. 7, телефон 45-21-53,
· район Кайеркан, ул. Шахтерская, д. 9а, телефон 39-34-75.
Туристическое страхование
Для клиентов которые находятся или планируют поездку в Китай
Роспотребнадзор рекомендовал отложить поездки в Китай. И мы разделяем эту превентивную рекомендацию.
Если вы купили у нас полис для путешественников, но решили отказаться от поездки в Китай, мы вернём его полную стоимость. Если же вы успели уехать, но возвращаетесь раньше, мы вернём деньги за каждый неиспользованный день страховки.
Кроме того, всем, кто возвращается из Китая, мы предоставим услугу телемедицины — возможность проконсультироваться онлайн с профессиональными врачами. Чтобы получить бесплатную консультацию врача и деньги за неиспользованный полис, напишите нам в WhatsApp или оставьте заявку на Сайте
Если за границей вы заболели или с вами произошел несчастный случай, позвоните в сервисную компанию, чтобы получить помощь. Контакты компании, которая вас обслуживает, указаны в полисе. Лучше заранее записать номер страхового полиса, в отличие от телефона, он не всегда под рукой. Во многих странах звонок в сервисную компанию бесплатный.
Важно! Если вы не проинформировали сервисную компанию о страховом случае, отказались выполнять ее рекомендации или нарушили их, мы можем отказать в возмещении расходов на лечение. Поэтому обязательно четко выполняйте инструкции, которые вам дадут.
Контакты
Расскажите координатору, что с вами произошло, где вы находитесь и как с вами связаться. Он оперативно организует необходимую помощь: в зависимости от происшествия к вам будет направлен врач, машина скорой медицинской помощи либо вам порекомендуют обратиться в ближайшую больницу. Все расходы по оказанию медицинской помощи возьмет на себя сервисная компания.
Вы можете обратиться к врачу и оплатить лечение самостоятельно, а сразу после возвращения домой предоставить нам документы, подтверждающие расходы на медицинское обслуживание, которые мы компенсируем. Мы принимаем заявление и документы на возмещение расходов в течение пяти дней после вашего возвращения, в течение двадцати дней компенсируем ваши расходы.
Если с вами произошел страховой случай в поездке и вы хотите возместить расходы, позвоните нам по номеру: 8 (800) 333-8-800, назовите нам Ф. И. О. и номер вашего полиса.
Для оперативного рассмотрения вашего страхового случая нам необходимо получить в первую очередь:
- копию полиса;
- заявление на получение страховой выплаты в зависимости от страхового события;
- копию паспорта гражданина РФ или другого документа, удостоверяющего личность;
- полные банковские реквизиты для безналичного перечисления страховой выплаты на имя Застрахованного, рекомендуем приложить справку из Банка с полными реквизитами
Обратите внимание: полный список необходимых документов вы найдете в страховых событиях ниже.
Подача документов:
- Отсканируйте собранный пакет документов (в соответствии со списком документов, необходимых по вашему событию).
- Отправьте документы вложением на [email protected]. В теме письма укажите Ф. И. О. Застрахованного лица, номер страхового полиса.
- Помните: четкие, полные и читаемые сканы документов помогут ускорить процесс рассмотрения вопроса о возмещении. Документы должны быть направлены вложениями. Копии, расположенные по ссылкам, направленные в теле письма или в архивном файле, к рассмотрению не принимаются.
Страховые события:
Медицинские расходы в путешествии
Если вы оплатили лечение самостоятельно, то после возвращения домой необходимо предоставить нам документы, подтверждающие расходы на медицинское обслуживание, которые мы компенсируем. Мы принимаем заявление и документы на возмещение расходов в течение пяти дней после вашего возвращения, в течение двадцати дней компенсируем ваши расходы.
Документы
Для оформления страхового случая потребуются следующие документы:
- Оригинал полиса (для годового полиса — копия).
- Заявление установленного образца [скачать бланк].
- Свидетельство о рождении (если застрахован ребенок; в этом случае заявление заполняет законный представитель или Страхователь).
- Паспорт гражданина РФ (или удостоверение личности офицера, или паспорт моряка).
- Копии всех страниц заграничного паспорта.
- Оригиналы медицинских и платежных документов по страховому случаю.
Отмена Рейса
Если авиакомпания задержала отправление или отменила застрахованный в нашей компании рейс, совершенно не обязательно, что ваша поездка окончательно испорчена. Мы возместим расходы, связанные с этим неприятным событием.
Что делать, чтобы получить компенсацию
- Найдите представителя авиакомпании или службы аэропорта и получите документальное подтверждение, что рейс отменили или задерживают. Если задерживают, выясните, на сколько часов.
- Позвоните в единый круглосуточный центр страховой компании: 8 (800) 333-8-800 и сообщите о задержке или отмене рейса. Наши специалисты расскажут, что делать дальше.
- Сохраните посадочный талон и все чеки на расходы, связанные с отменой рейса. Обратите внимание, какие именно расходы подлежат возмещению в вашем полисе. Они отличаются в зависимости от программы страхования.
- Предоставьте нам пакет документов, указанных ниже.
Документы
- Заявление установленного образца [скачать бланк].
- Документ, удостоверяющий личность заявителя.
- Страховой полис.
- Копия всех страниц загранпаспорта.
- Проездной документ (оригинал или распечатанный экземпляр электронного билета).
- Посадочный талон.
- Документ от авиакомпании или аэропорта, подтверждающий факт изменения времени отправления рейса.
- Оригиналы чеков на расходы, связанные с задержкой или отменой рейса.
Неприятность с животным
Если вы путешествуете вместе с питомцем и во время поездки ему потребовалась ветеринарная помощь, в первую очередь позвоните нашим специалистам по телефонам, указанным в полисе.
Мы возместим фактические расходы на лечение, диагностирование и первую медицинскую помощь до купирования острого состояния.
Документы
Для оформления страхового случая потребуются следующие документы:
- Оригинал полиса (для годового полиса — копия).
- Заявление установленного образца [скачать бланк].
- Паспорт гражданина РФ (или удостоверение личности офицера, или паспорт моряка).
- Документы, подтверждающие имущественный интерес в отношении застрахованного животного (паспорт на животное, ветеринарное свидетельство и т. п.).
- Оригиналы документов от ветеринара с указанием диагноза и объемом оказанной медицинской помощи и платежных документов по страховому случаю.
Невыезд
Если вы не смогли выехать в запланированную поездку, в течение суток позвоните в единый круглосуточный центр страхования: 8 (800) 333-8-800 и сообщите об отмене поездки. Наши специалисты расскажут вам, что делать дальше.
Документы
Чтобы получить страховое возмещение, вам понадобятся:
- Полис
- Заявление установленного образца [скачать бланк ].
- Паспорт гражданина РФ (или удостоверение личности офицера, или паспорт моряка).
- Свидетельство о рождении (если застрахован ребенок; в этом случае заявление заполняет законный представитель или Страхователь).
- Оригинал договора с туристической компанией о приобретенной поездке, документ, подтверждающий оплату договора.
- Оригинал соглашения (акта, протокол) о расторжении договора с туристической компанией с указанием суммы возврата стоимости тура при расторжении договора.
Если вы сами организовывали поездку
- Проездной документ (оригинал или распечатанный экземпляр электронного билета), документ об оплате стоимости проезда/перелета.
- Официальное письмо от перевозчика, аэропорта, других компетентных органов о сумме возврата в связи с отменой проезда/перелета.
- Подтверждение брони отеля с указанием условий отмены бронирования и размера штрафных санкций.
- Документ, подтверждающий оплату брони отеля.
- Документы, определяющие причину, по которой вы не смогли совершить поездку.
Посмотреть список причин и необходимых документов.
Причины невыезда и необходимые документы
Болезнь, травма или смерть застрахованного или его родственников
- Выписной эпикриз, подтверждающий факт госпитализации застрахованного или его родственников.
- Нотариально заверенная копия свидетельства о смерти.
- Документы, подтверждающие родственную связь Застрахованного лица и родственника.
Участие в судебном слушании
Заверенная судом судебная повестка с отметкой о явке.
Обязанность участия в следственных действиях в качестве потерпевшего или свидетеля
Заверенная прокуратурой/судом повестка следователя, дознавателя, прокурора, суда, а также постановление о принудительном приводе с отметкой о явке.
Возникновение воинской обязанности
Заверенная в военкомате повестка с отметкой о явке.
Отказ в получении въездной визы
- Если выдали, то официальный письменный отказ визовой службы. Если нет, подойдет любой документ, подтверждающий факт невыдачи визы.
- Оригинал и копия чека на оплату консульского сбора.
- Копия всех страниц загранпаспорта.
Несвоевременное получение въездной визы
- Если есть возможность, получите официальное письмо визовой службы с указанием фактической даты выдачи въездной визы и причины выдачи визы в эти сроки.
- Оригинал и копия чека на оплату консульского сбора.
- Копия всех страниц загранпаспорта.
Введение чрезвычайного положения
Официальное заявление властей государства или международной организации о введении чрезвычайного положения.
Утрата имущества Застрахованного
- Документы компетентных органов и служб, подтверждающие повреждение, или утрату, или гибель недвижимости или транспортного средства.
- Документ, подтверждающий имущественную принадлежность поврежденного имущества.
Непредвиденные обстоятельства на пути следования Застрахованного
- Документы компетентных органов о ДТП, участником которого вы стали.
- Документы компетентных органов и служб об аварии коммунальных сетей с указанием даты и времени обстоятельств события, с описанием повреждений.
Увольнение Застрахованного
- Документ, подтверждающий расторжение трудового договора, заверенный печатью работодателя.
- Приказ о сокращении штата организации или о ликвидации организации или решение о банкротстве предприятия, заверенное печатью работодателя.
Потеря, задержка или повреждение багажа
Если вы прилетели в страну назначения, но не обнаружили свой багаж или получили его поврежденным, не переживайте. К счастью, ваш багаж застрахован. Рассказываем, что делать, если вы попали в такую ситуацию.
Порядок действий
- Обратитесь к представителю авиакомпании или в службу розыска багажа аэропорта с заявлением о пропаже или повреждении.
- Позвоните в единый круглосуточный центр страховой компании: 8 (800) 333-8-800 и сообщите об утрате или повреждении багажа. Наши специалисты расскажут вам, что делать дальше.
- Сохраните все чеки на расходы, связанные с задержкой или повреждением багажа.
- Предоставьте нам соответствующий пакет документов.
Важно! Согласно Воздушному кодексу багаж считается утраченным, если он не прибудет в пункт назначения по истечении 21 суток после прибытия самолета.
Документы
Для возмещения расходов потребуется следующий пакет документов:
- Заявление установленного образца [скачать бланк].
- Документ, удостоверяющий личность заявителя.
- Страховой полис.
- Багажная бирка или иной документ на перевозку багажа.
- Документ от авиакомпании или службы аэропорта, подтверждающий факт утери, повреждения багажа, его вес и стоимость.
- Если авиакомпания вернула багаж, документ с указанием продолжительности задержки выдачи багажа в часах.
- Документ от авиакомпании, подтверждающий факт повреждения багажа с указанием характера повреждений.
- Оригиналы чеков на расходы, связанные с задержкой или повреждением багажа.
Обратите внимание, какие именно расходы подлежат возмещению в зависимости от программы страхования в вашем полисе.
АО «Группа Ренессанс Страхование» оставляет за собой право запросить:
— дополнительные документы по событию;
— подлинники документов, направленных по электронной почте.
Документы можно направить почтой по адресу:
115114, г. Москва, Дербеневская наб., д. 7 стр.22 эт./пом. 4/XIII;
или предоставить их лично в любом офисе нашей компании.
В графе «Кому» укажите: АО «Группа Ренессанс Страхование» (Управление рассмотрения претензий по личным видам страхования).
Опубликовано 27.08.2021 в 15:24
Возмещение расходов на предупредительные меры по сокращению производственного травматизма и профзаболеваний с 1 января 2021 года
УВАЖАЕМЫЙ РАБОТОДАТЕЛЬ!
С 1 января 2021 года меняется порядок выплаты пособий по обязательному социальному страхованию, в том числе и обязательному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний.
С 1 января 2021 года зачетный принцип отменяется – страхователь обязан уплачивать страховые взносы в ПОЛНОМ объеме.
Пособия будут выплачиваться филиалами Санкт-Петербургского регионального отделения ФСС РФ напрямую работающим гражданам!
Пособия обязательному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, выплачиваемые напрямую работающим гражданам на лицевой счет в банке, карту «МИР» или почтовым переводом:
- пособие по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием;
- оплата дополнительного отпуска (сверх ежегодно предоставляемого) на период лечения, проезда к месту лечения и обратно, предоставляемого застрахованному лицу, пострадавшему на производстве.
ПОРЯДОК ВЫПЛАТ
- Работник предоставляет работодателю документы, подтверждающие его право на пособие, не позднее 6 месяцев со дня окончания страхового случая и оформляет заявление, где указывает способ получения пособий – на лицевой счет, карта «МИР» или почтовым переводом.
- Работодатель (страхователь) не позднее 5 календарных дней направляет в филиал регионального отделения заявление застрахованного лица и документы, необходимые для назначения и выплаты пособия.
- Филиал регионального отделения в течение 10 календарных дней с момента получения документов принимает решение о назначении и выплате пособия.
- Пособие работнику перечисляется на указанный в заявлении лицевой счет в банке, карту «МИР» или по почте.
Обращаем внимание!
Документы, для выплаты пособий по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве, на оплату отпуска пострадавшему на производстве, а также для возмещения расходов страхователя на предупредительные меры по сокращению производственного травматизма представляются только на бумажном носителе.
Возмещение расходов на предупредительные меры по сокращению производственного травматизма и профзаболеваний с 1 января 2021 года
Оплата предупредительных мер осуществляется страхователем за счет собственных средств с последующим возмещением за счет средств бюджета ФСС РФ произведенных страхователем расходов в пределах согласованной суммы. Страхователь обращается в филиал регионального отделения с заявлением о возмещении произведенных расходов на оплату предупредительных мер с представлением документов, подтверждающих произведенные расходы, не позднее 15 декабря текущего года. Филиал регионального отделения в течение 5 рабочих дней со дня приема от страхователя заявления о возмещении и документов, подтверждающих произведенные расходы, принимает решение о возмещении за счет средств бюджета ФСС РФ расходов и производит перечисление средств на расчетный счет страхователя, указанный в заявлении
| 1. Получение разрешения (заявление до 1 августа) 2. Проведение запланированных мероприятий (до 1 декабря) 3. Предоставление заявления о возмещении произведенных расходов и документы, подтверждающие произведенные расходы (не позднее 15 декабря) 4. Возмещение расходов (5 рабочих дней)
|
Заявление о возмещении произведенных расходов на предупредительные меры по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний
Справки по телефону «горячей линии» – 677-87-17
Что такое медицинское возмещение? Определение и ресурсы
Новые медицинские технологии, такие как биопринтеры, устройства для стимуляции мозга и неинвазивные методы лечения деменции, обещают преобразовать здравоохранение. Однако одно из самых значительных изменений в сфере здравоохранения связано с тем, как платят поставщикам услуг, и эти технологии также могут стимулировать. В моделях возмещения расходов на здравоохранение особое внимание уделяется экономически эффективным решениям в отношении медицинского обслуживания пациентов без ущерба для качества обслуживания пациентов.Такие инновации, как приложения для взаимодействия с пациентами и инструменты для обеспечения прозрачности цен, помогают вносить изменения в возмещение расходов на здравоохранение.
Это руководство отвечает на вопрос, что такое возмещение расходов на здравоохранение? В руководстве описаны различные подходы к возмещению расходов на здравоохранение и изучаются их последствия для работодателей, медицинских работников и пациентов. В нем сравнивается модель возмещения затрат на основе стоимости с традиционным подходом с оплатой за услуги, организациями по поддержанию здоровья, организациями предпочтительных поставщиков и другими альтернативами.
Что такое возмещение расходов на здравоохранение?
Планы возмещения расходов на здравоохранение иногда называют механизмами возмещения расходов на здравоохранение, чтобы отличить их от традиционных планов медицинского страхования, спонсируемых работодателем. Как объясняет Investopedia, вместо того, чтобы самостоятельно выбирать планы медицинского страхования своих сотрудников и управлять ими, работодатели финансируют планы возмещения расходов на здоровье до определенной суммы. Фактические медицинские расходы сотрудников возмещаются из этого фонда.
Определение возмещения расходов на здравоохранение
Возмещение расходов на здравоохранение определяется как процесс, с помощью которого частные страховые компании или государственные учреждения оплачивают услуги поставщиков медицинских услуг.Verywell Health описывает, как работает система возмещения расходов:
- После того, как пациент получает лечение, поставщик выставляет счет той стороне, которая несет ответственность за расходы.
- Сумма выставления счета основана на предварительном соглашении с правительством (обычно Medicare) или частными страховыми компаниями.
- Medicare использует код общей процедурной терминологии (CPT), в то время как частные фирмы согласовывают свои собственные ставки возмещения с врачами и другими поставщиками медицинских услуг.
Центры услуг Medicare и Medicaid (CMS) США объясняют, как различные подходы к возмещению расходов на здравоохранение и планы группового медицинского страхования влияют на сотрудников и работодателей:
- В соглашениях о возмещении расходов на здравоохранение работодатели определяют, сколько денег вносить наемным работникам в качестве компенсации их расходов на здравоохранение; это называется планом с установленными взносами.
- В рамках групповых планов медицинского страхования работодатели предлагают своим сотрудникам один или несколько планов с установленными выплатами; работодатели сами финансируют и управляют планами.
Как работает возмещение расходов на здравоохранение?
Многие неопределенности в отношении затрат на здравоохранение связаны с тем, как работает возмещение расходов на здравоохранение. Процесс различается в зависимости от того, оплачиваются ли затраты частными или государственными плательщиками.
- Частные плательщики. Категория частных плательщиков включает страхование здоровья на основе работодателя и индивидуально приобретаемое медицинское страхование.Частные плательщики обычно требуют доплаты, сострахования или франшизы, которые пациент платит непосредственно поставщику услуг.
- Государственные плательщики. Medicare и Medicaid составляют 25% всех платежей за здравоохранение, что делает правительство США крупнейшим плательщиком медицинских услуг в стране. Американская академия педиатрии отмечает, что Medicare, в частности, оказывает большое влияние на уровень оплаты медицинских услуг.
В сфере здравоохранения выплаты производятся после оказания услуги.Это делает процесс оплаты более сложным, чем в других отраслях, где клиенты платят за продукты и услуги при их получении. CareCloud, услуга телемедицины, описывает пятиступенчатую модель возмещения расходов на здравоохранение.
Шаг первый: введите данные о диагнозе и лечении пациента в электронную медицинскую карту
Поставщики медицинских услуг должны собирать всю информацию, необходимую для обработки платежа, включая данные, собранные из электронной истории болезни пациента (EHR).
- Опишите историю болезни пациента и проблему, с которой он столкнулся.
- Задокументируйте результаты обследования, а также план диагностики и лечения.
- Надежно храните информацию в медицинской карте пациента, чтобы установить необходимость оказания услуги.
Сертифицированные медицинские кодеры поставщика медицинских услуг вводят соответствующие медицинские коды для оплаты в ЭМК пациента.Некоторые системы обработки платежей предлагают соответствующие коды для автоматизации ввода кода.
- Коды преобразуют описательное описание лечения поставщиком в конкретные термины, которые плательщики используют для описания медицинских услуг поставщика.
- Десятая редакция Международной классификации болезней (МКБ-10), коды . Национальный центр статистики здравоохранения США (NCHS) создал браузер ICD-10 для поиска в базе данных кодов и информации о кодах.
- CPT коды . Американская медицинская ассоциация (AMA) объясняет использование кодов CPT врачами и поставщиками медицинских услуг для повышения точности и эффективности возмещения расходов на здравоохранение.
- Комиссии, которые выплачиваются поставщикам услуг, зависят от контракта с плательщиком и / или графика оплаты услуг поставщика. Ставки учитывают расходы, связанные с практикой поставщика, включая расходы на страхование от врачебной практики. Врачи могут договариваться о ставках возмещения расходов на здравоохранение по частным контрактам, но Medicare основывает ставки на местонахождении поставщика.
- Группы, связанные с диагностикой . Диагностические группы (DRG) используются для оплаты больниц на основе фиксированных сумм за пребывание в больнице. Больницы получают прибыль, тратя меньше, чем ставка DRG, и теряют деньги, когда их расходы превышают ставку DRG.
- Модели компенсации на основе стоимости . Модели возмещения затрат, основанные на стоимости, возмещают поставщикам на основе качества оказанных услуг, а не объема. Эти программы предлагают поставщикам стимулы за качество оказываемой ими помощи в зависимости от результатов лечения пациентов и сдерживания затрат.
Шаг третий: подайте претензии напрямую или через центр обмена информацией
В то время как многие крупные медицинские организации предпочитают подавать свои требования о возмещении расходов непосредственно плательщикам, большое количество поставщиков предпочитают использовать клиринговые палаты. Информационные центры позволяют поставщикам медицинских услуг подтверждать отсутствие ошибок в платежных требованиях перед их отправкой. Информационные центры также переводят претензии в стандартные форматы, совместимые с программным обеспечением плательщика.
Расчетные палаты.org объясняет услуги, которые предлагают клиринговые палаты:
- Провайдер создает электронную претензию, используя программное обеспечение для выставления счетов за медицинские услуги, а затем загружает претензию в свою учетную запись центра обмена информацией.
- Претензия проверена на наличие ошибок; если он проходит проверку, он надежно пересылается указанному плательщику. Претензии также называются «транзакциями HIPAA».
- Если претензия отклоняется, она отправляется обратно поставщику для исправления, а затем отправляется повторно.
- После того, как претензия принята, поставщик получает чек о возмещении и объяснение льгот (EOB).
Шаг четвертый. Рассмотрите ответ плательщика на претензию
После рассмотрения претензии плательщик либо оплачивает полную сумму, либо отклоняет ее частично или полностью.
- Отказы передаются поставщикам через коды извещения о переводе (RAC), которые включают краткие объяснения отклонения претензии.
- Поставщики проверяют RAC, чтобы определить, могут ли они исправить и повторно подать заявку. Типичные причины отклонения претензии включают в себя неправильное выставление счетов за услуги вместе за одно посещение и выставление счетов за услуги слишком быстро после того, как соответствующая услуга была предоставлена.
Шаг пятый: задокументируйте процесс рассмотрения претензий для потенциального аудита после оплаты
Даже после проверки ошибок перед подачей требований о возмещении затрат поставщики несут ответственность за любые ошибки в поданных ими претензиях, обнаруженные в рамках аудита после оплаты.
- После оплаты плательщики могут запросить документацию, подтверждающую правильность оплаты претензии.
- Поставщики могут быть обязаны возместить плательщику, если плательщик определит, что документация не поддерживает услуги, за которые выставлен счет.
Ресурсы о том, как работает компенсация расходов на здравоохранение
Что такое компенсация затрат в здравоохранении?
Компенсация на основе стоимости предназначена для вознаграждения поставщиков медицинских услуг за успешные результаты лечения пациентов и эффективное использование ресурсов. Как сообщает Fox Group, консалтинговая компания в области здравоохранения, растущая популярность этой относительно новой модели оплаты медицинских услуг во многом объясняется ее подходом к качественному уходу и распределению ресурсов, основанному на данных.
Уход, ориентированный на ценность
Уход, основанный на ценности, также называется оплатой за результат, как поясняет страховая компания Deco Recovery Management. Компенсация, основанная на стоимости, в здравоохранении побуждает поставщиков медицинских услуг предоставлять качественные услуги по минимально возможной цене. Растущая популярность этой модели возмещения расходов во многом объясняется ее использованием в государственных программах здравоохранения.
- Поставщикам платят на основе качества оказываемых ими услуг, а не количества услуг, которые они предлагают пациентам.
- Поставщики медицинских услуг получают финансовое вознаграждение за успешные результаты лечения пациентов и эффективные медицинские услуги.
- Подотчетные организации по уходу (ACOs) применяют модель распределения прибыли или риска. Модель распределения прибыли односторонняя; Снижение затрат сообщается поставщикам, когда они ниже контрольного показателя, но плательщикам не нужно возмещать расходы, когда платежи превышают контрольный показатель. И наоборот, модель распределения риска двусторонняя; Снижение затрат распределяется с поставщиками услуг, но модель распределения рисков также возлагает на них ответственность за часть потерь, когда расходы превышают контрольный показатель, как поясняет HealthAffairs .
Txcin, поставщик медицинских услуг, описывает основные модели, используемые при возмещении затрат на основе стоимости, в следующих разделах.
Плата за согласование
В соответствии с моделью оплаты за координацию врачам первичной медико-санитарной помощи (PCP) выплачивается ежемесячная оплата в обмен на их обязательство координировать и руководить медицинскими усилиями поставщиков, менеджеров по уходу, специалистов, пациентов и их семей.
- Плата за координацию предназначена для снижения затрат при одновременном поощрении непрерывного ухода, в котором упор делается на профилактику путем внедрения и поддержания единого плана ухода за пациентами.
- Одним из примеров модели с оплатой за координацию является медицинский дом, ориентированный на пациента (PCMH), который включает в себя единую интегрированную практику, а не несколько практик.
Плата за исполнение
Pay for performance — одна из самых простых и прямых моделей возмещения расходов на здравоохранение; он связывает ценность и качество ухода.
- Платежи поставщикам зависят от качества и стоимости.
- Возмещения производятся по графику оплаты услуг; Предлагаются стимулы для достижения целей в области качества и эффективности.
- Примеры моделей оплаты по результатам работы включают модификатор, основанный на ценности врача, программу сокращения реадмиссии в больницу и программу учреждения квалифицированного сестринского ухода, основанную на ценности.
Пакетный платеж или оплата за эпизод лечения
В рамках пакетной модели оплаты поставщикам платят фиксированную сумму за множество различных услуг, которые они предлагают в течение установленного периода.
- Компенсация покрывает либо конкретное заболевание, либо эпизод лечения, либо всю помощь, полученную пациентом в течение установленного периода.
- Модель подчеркивает количество медицинской помощи, а не ее качество, но было показано, что групповые платежи побуждают больницы, врачей, поставщиков услуг послеоперационной помощи и других членов медицинских бригад согласовывать стимулы между группами поставщиков для повышения общей эффективности.
- Примеры пакетных подходов к оплате включают пакетные платежи за расширенный уход (BPCI-A) и комплексный уход при замене суставов.
Совместные сберегательные программы
Согласно модели общих сбережений, также называемой рисками роста и снижения, поставщики услуг должны создавать группы организаций и предлагать управление здоровьем населения с помощью скоординированного группового подхода.
- Врачи формируют ACO, которые объединяют услуги, предлагаемые группой поставщиков, больниц и других медицинских специалистов, для повышения эффективности оказания медицинской помощи.
- Создана программа общих сбережений Medicare (MSSP), которая уравновешивает общие риски врачей с финансовым вознаграждением. Четыре «трека» MSSP, доступные поставщикам, предлагают различные уровни общих рисков и вознаграждений.
- По мере того, как группы становятся более опытными, они могут выбирать пути, которые влекут за собой больший риск, но также увеличивают вознаграждение.
Capitation
Эта модель предоставляет пациентам либо ежемесячную оплату за каждого участника (PMPM), либо ежегодную оплату для заблаговременной оплаты поставщикам услуг, которые они предлагают пациентам.
- Поставщикам платят за определенный набор услуг (частичный) или за все услуги, которые они предоставляют (полные или глобальные).
- Все финансовые риски, связанные с качеством обслуживания и стоимостью услуг, принимают на себя поставщики.
- Планы обычно включают поощрительные выплаты и штрафы за соблюдение или отсутствие показателей качества.
Ресурсы для компенсации затрат в здравоохранении
Reimbursement Pricing 101: Как определяется стоимость лечения для клинических процедур в США
Стоимость возмещения 101: Как определяется стоимость лечения для клинических процедур в США
В США компенсация медицинскому учреждению за лечение, которое оно выполняет, может происходить через Medicare, коммерческих страховых компаний или наличными пациентом (если стоимость процедуры не возмещается).
В конечном счете, цены на все эти методы косвенно устанавливаются Medicare, федеральной программой медицинского страхования США для американцев в возрасте 65 лет и старше. Например, коммерческие страховые компании обычно устанавливают свои ставки в 1,2–1,7 раза выше ставки Medicare; Точно так же многие лечебные центры устанавливают «ставку оплаты наличными» для пациентов на основе фактора ставки Medicare. Ниже описаны процессы, которые Medicare использует для определения ставок возмещения, которые влияют на всю систему ценообразования.
Определение затрат
Ценообразование для любой данной процедуры, также известное как ставка возмещения или уровень оплаты, определяется Medicare каждый год на основе данных о затратах за предыдущий календарный год.
Чтобы определить размер оплаты за процедуру, Medicare рассчитывает среднее геометрическое (программируемая версия медианы) индивидуальных значений затрат из каждого отчета о затратах Medicare (поясняется ниже) для всех лечебных учреждений в стране, которые выполнили конкретный процедура.
Стоимость зависит от суммы, взимаемой за процедуру в каждом учреждении. Процесс определения затрат Medicare непростой и интуитивно понятный. Как обсуждалось здесь, каждое учреждение устанавливает сумму, которую оно будет взимать за каждую процедуру в своем ответственном за работу, которая представляет собой каталог всех процедур, выполняемых на этом участке. Метод, используемый больницами для расчета этих значений платы, варьируется в зависимости от учреждения, хотя, как правило, он следует одной из двух моделей. В первой модели используется расчет истинных затрат, которые предприятие несет при выполнении процедуры, с учетом накладных расходов и прогнозируемой маржи.Как и ожидалось, это сложный расчет, который учитывает каждый аспект процедуры, буквально до количества использованных повязок. Поскольку первый метод настолько сложен, вторая наиболее распространенная модель состоит в том, чтобы взять текущую ставку возмещения расходов по программе Medicare и просто умножить ее на коэффициент, чтобы получить значение платы (обычно коэффициент два или три).
Как сборы преобразуются в «затраты» Medicare
После того, как учреждение выполняет процедуру, оно заполняет отчет о заявках Medicare (номер формы UB-04), в котором вводится код CPT или HCPCS (Система кодирования общих процедур здравоохранения) , плату за этот код и центр доходов, из которого выставляется счет за процедуру.В отчете о затратах Medicare центр доходов затем сопоставляется с центром затрат. Центр затрат каждой больницы связан с уникальным соотношением затрат и затрат (CCR), которое ежегодно определяется Medicare. Например: «Внутренний код оплаты 6100398000» связан с комиссией в размере 30 630 долларов, выставленной на счет «Налоговому центру 0761» (процедурный кабинет). Центр доходов 0761 переходит в «Центр затрат 9000» (клиника), у которого соотношение затрат и затрат составляет 0,39. Это приводит к «затратам», которые Medicare оценивает для этой процедуры, в 11 946 долларов.
Приведенный выше пример иллюстрирует тот факт, что больница из выборки определила, что ее истинные затраты на выполнение процедуры составили 30 630 долларов, но затраты, которые Medicare использует для расчета будущих ставок возмещения, составляют всего 11 946 долларов. Недостаток этой системы очевиден: даже если учреждение определило, вплоть до перевязки, его истинную стоимость для выполнения процедуры, Medicare устанавливает гораздо более низкую (в данном случае 39%) стоимость при определении будущих ставок возмещения. Это делает чрезвычайно трудным для больниц и отдельных медицинских практик возмещение их фактических затрат на выполнение процедуры.
Кроме того, поскольку новые технологии обычно внедряются несколькими учреждениями, первоначальное занижение счетов для новой процедуры (искажение предполагаемой стоимости) может отрицательно повлиять на сумму возмещения во всех учреждениях. Это произошло с использованием сфокусированного ультразвука для лечения эссенциального тремора (код CPT 0398T). Среднее геометрическое значение затрат Medicare на эту процедуру составляет приблизительно 12 800 долларов США; однако четыре сайта в США значительно занижают счета за этот код (от половины до одной трети национальной ставки возмещения).Если бы эти центры выставляли счета на уровне, сопоставимом с их аналогами, среднее геометрическое значение по программе Medicare подскочило бы примерно до 15 400 долларов.
Еще одним фактором является то, что Medicare создает уровни возмещения, называемые классификациями амбулаторных платежей (APC), которые имеют минимальный и максимальный размер, но при этом возмещают в виде среднего геометрического значения всех процедур в этом APC. Среднее геометрическое значение для кода CPT 0398T, превышающее 15 000 долларов, подняло бы 0398T до следующего уровня APC, который возмещает расходы на уровне 17 500 долларов. Но вместо этого несколько центров занижения счетов снизили (на 5000 долларов) возмещение, которое все другие центры в США получают за целенаправленное ультразвуковое лечение ЭТ.Фонд работал с командой, чтобы помочь больницам улучшить их биллинг, и мы по-прежнему готовы помочь сайтам, которые занижают счета.
Таким образом, все учреждения обязаны обеспечить правильную оплату за конкретную процедуру, чтобы затем привести к расходам Medicare, близким к национальной ставке возмещения. Если платежи не будут должным образом задокументированы и представлены, будут более низкие ставки возмещения для Medicare и коммерческих страховых компаний, которые обычно возмещают расходы, кратные ставке Medicare.
Возмещение в контексте здравоохранения
Возмещение за медицинские услуги описывает оплату, которую ваша больница, поставщик медицинских услуг, диагностическое учреждение или другие поставщики медицинских услуг получают за предоставление вам медицинских услуг.
Часто ваша медицинская страховая компания или государственный плательщик покрывают стоимость всего или части вашего медицинского обслуживания. В зависимости от вашего плана медицинского страхования вы можете нести часть расходов, и если у вас вообще нет медицинской страховки, вы будете обязаны возместить своим поставщикам медицинских услуг полную стоимость вашего медицинского обслуживания.
Обычно оплата происходит после получения медицинской услуги, поэтому она называется возмещением. Есть несколько вещей, которые вам следует знать о возмещении медицинских расходов при выборе страхового покрытия и планировании медицинского обслуживания.
Фредерик Сиру / Getty ImagesИсточники возмещения
Поставщикам медицинских услуг платят страховые или государственные плательщики через систему возмещения расходов. После того, как вы получите медицинскую услугу, ваш поставщик услуг отправит счет тому, кто несет ответственность за покрытие ваших медицинских расходов.
Сумма счета зависит от услуги и согласованной суммы, которую Medicare или ваша медицинская страховая компания заключили по контракту на оплату этой конкретной услуги. Вы можете найти процедуру по коду общей процедурной технологии (CPT), чтобы узнать, сколько Medicare возместит за нее.
Частные страховые компании согласовывают свои собственные ставки возмещения с поставщиками медицинских услуг и больницами. Некоторые больницы и поставщики услуг не принимают пациентов, страховка которых не возмещает им достаточно средств, за исключением чрезвычайных ситуаций.
Доплата и совместное страхование
Ваша медицинская страховка может потребовать от вас доплаты или совместного страхования медицинских услуг, и эта сумма обычно четко указывается в вашем договоре о страховании.
Расчет баланса
Если ваш поставщик медицинских услуг принимает вашу страховку на услуги, это означает, что компенсация вашего плательщика за эту услугу уже согласована и ваш поставщик медицинских услуг примет ее без дополнительных затрат для вас, помимо вашей доплаты и совместного страхования.
Если вы не были проинформированы заранее, выставление вам счета на дополнительную сумму называется выставлением баланса. При нормальных обстоятельствах выставление счетов за баланс является незаконным.
Ваша часть оплаты дополнительных услуг
Даже если вы застрахованы от болезней, вам, возможно, придется платить из своего кармана за процедуры и услуги, которые не покрываются вашей страховкой. Эта комиссия является вашей ответственностью и не совпадает с выставлением счета за баланс.
Если вы решите выйти из сети, ваша страховая компания может не покрыть расходы на ваше обслуживание, особенно если они настаивают на том, чтобы у вас была возможность воспользоваться услугой в пределах вашей сети.В такой ситуации ваш поставщик услуг имеет право выставить вам счет на дополнительную сумму сверх суммы, которую платит ваша страховая компания.
Услуги консьержа, при которых вы заключаете договор с поставщиком медицинских услуг или практикуете, чтобы получить дополнительное внимание, обычно связаны со значительными расходами, которые не покрываются вашим страховщиком здоровья.
Самостоятельная оплата
Если вы оплачиваете свое медицинское обслуживание из собственного кармана, ваш поставщик медицинских услуг должен предоставить вам информацию о стоимости услуг.Однако имейте в виду, что могут возникнуть непредсказуемые расходы.
Например, если у вас есть диагностический тест, у вас может развиться аллергия на контрастное вещество. Для этого может потребоваться другая услуга — лечение вашей аллергической реакции. Стоимость этой услуги нельзя было предвидеть до обследования, если бы вы не знали об аллергии заранее.
Соглашение о возмещении медицинских расходов (HRA)
Соглашения о возмещении медицинских расходов (HRA) — это медицинское пособие для сотрудников, предлагаемое некоторыми работодателями в Соединенных Штатах.Они возмещают сотрудникам наличные медицинские расходы. Они не предлагаются в качестве единственного пособия и должны быть частью группового плана медицинского страхования.
HRA финансируется работодателем, и работодатель получает налоговую льготу, в то время как работник не облагается налогом в качестве дохода.
HRA может быть преимуществом, если в вашем плане медицинского страхования предусмотрена высокая франшиза, позволяющая вам получить компенсацию за ваши медицинские расходы до того, как вы достигнете вычитаемой суммы.
Информация о ваших медицинских счетах
Медицинские счета могут выглядеть простыми или сложными, в зависимости от того, сколько услуг вы получили.Как правило, вы должны видеть название услуги, общую стоимость услуги и стоимость для вас. Тем не менее, чтобы найти эти предметы, может потребоваться некоторое время, чтобы прочитать счет.
Слово от Verywell
Возмещение означает погашение. Обычно покупки, например те, которые вы делаете в магазине, оплачиваются заранее, и вам, как правило, не разрешается брать товары, пока вы за них не заплатите. Услуги, включая ремонт дома и ресторанное обслуживание, часто оплачиваются путем возмещения затрат после того, как вы уже получили услугу.
Медицинское обслуживание — это услуга, оплачиваемая путем возмещения расходов, в основном потому, что поставщики медицинских услуг и больницы не могут отказать вам, если у вас действительно экстренная ситуация, а также потому, что особенности услуги обычно невозможно определить заранее с полной уверенностью.
Независимо от того, получаете ли вы государственную помощь или оплачиваете медицинское страхование, вы можете и должны просматривать свои медицинские счета и знать суммы возмещения.
Расходы и компенсации за плановое лечение за рубежом
Последняя проверка: 09.03.2020
Пострадал от Брексита?
Есть два способа покрыть расходы на ваше плановое лечение в другой стране ЕС:
1.Ваша медицинская страховая компания может покрыть все расходы напрямую:
- Эта система применяется к поставщикам государственных медицинских услуг — она не распространяется на частное лечение.
- Вы, , должны запросить у своего страховщика предварительное разрешение перед поездкой на лечение . В случае предоставления вам будет предоставлена соответствующая форма авторизации (так называемая форма S2)
- Стоимость вашего лечения будет покрываться вашим страховщиком здоровья в соответствии со ставками возмещения в стране, где вы лечитесь.
- Компенсация обычно осуществляется напрямую между участвующими учреждениями, поэтому вам не придется платить за лечение.
Если вы лечитесь в стране, где пациенты обычно платят за лечение и впоследствии получают компенсацию от своей страховой компании, вам, возможно, придется оплатить некоторые расходы вперед . Затем вы можете запросить компенсацию в соответствующем органе страны, в которой вы лечитесь. Они возместят вам расходы по той же ставке, что и люди, застрахованные в этой стране.
Вы также можете попросить своего страховщика возместить вам расходы, когда вы вернетесь домой . Если ставка возмещения за лечение, полученное вами за границей, выше в стране, где вы застрахованы, вы имеете право и можете подать заявление на получение дополнительной компенсации от своей медицинской страховой компании для покрытия разницы.
2. Вы можете оплатить лечение самостоятельно, а затем потребовать компенсацию:
- Этот вариант охватывает всех провайдеров, как государственных, так и частных .
- Вам будет возмещена сумма, равная стоимости конкретного лечения в вашей стране, но только в том случае, если вы имеете право на такое лечение дома. .
Возможно, вам все равно придется подать заявление на получение предварительного разрешения на лечение в больнице или высокоспециализированное и дорогостоящее лечение — обратитесь в национальный контактный пункт.
Предупреждение
Возмещение без предварительного разрешения не применяется в Швейцарии.
Пример истории 1
Не всегда требуется предварительное разрешение, но лучше иметь его
Хьюго хочет лечиться от катаракты (которое покрывается его медицинской страховкой) в Германии.Однако лечение в Германии стоит дороже, чем в его родной стране. Хьюго хочет, чтобы была покрыта полная стоимость, поэтому он должен обратиться в свою медицинскую страховку для получения предварительного разрешения. Если он получит разрешение, он может поехать за границу и пройти курс лечения, при этом полная стоимость обычно должна возмещаться непосредственно между участвующими учреждениями. Если Хьюго сам заплатит за лечение, он получит компенсацию в его родной стране.
Ивонн хочет пройти такое же лечение катаракты, опять же в Германии, и снова, как правило, оно покрывается ее страховщиком здоровья.Она хочет получить лечение как можно скорее. Ивонн проверяет в национальном контактном пункте в своей стране, нужно ли ей подавать заявление на предварительное разрешение, и обнаруживает, что это ей не нужно. Поэтому она уезжает за границу и лечится. Ивонн сама оплачивает лечение и требует возмещения от страховой компании по возвращении домой. Поскольку у нее не было предварительного разрешения, а лечение в Германии стоило немного дороже, Ивонн должна сама оплачивать некоторые расходы.Без предварительного разрешения ее медицинская страховая компания возмещает только в пределах ставки, установленной в ее родной стране.
Пример истории 2
Возможно, вам придется оплатить некоторые расходы авансом, даже с предварительного разрешения
Агата хочет, чтобы ей сделали сложную операцию в Финляндии в больнице, которая является частью системы общественного здравоохранения. Поскольку эта операция подлежит предварительному разрешению либо в рамках прямого платежа, либо в рамках возмещения расходов, она подает заявку на предварительное разрешение и, если она разрешена, получает прямую компенсацию затрат.
Бернар хочет такую же операцию, тоже в Финляндии, но в частной больнице. В этом случае он все равно должен подать заявку на предварительное разрешение, но вариант прямой оплаты не применяется. Если он получит предварительное разрешение, Бернар должен оплатить стоимость операции, а затем потребовать возмещения. Он должен получить возмещение до уровня, применяемого в его родной стране за такую же операцию.
Какой бы вариант вы ни выбрали, ваша медицинская страховая компания не может отклонить ваш запрос на предварительное разрешение, если :
- специальное лечение, в котором вы нуждаетесь, недоступно в вашей стране, но покрывается вашим обязательным медицинским страхованием, а
- Вы не можете получить необходимое лечение без неоправданной задержки в своей стране, учитывая ваше текущее состояние здоровья и течение болезни
Вы можете узнать больше о соответствующих расходах и возмещении непосредственно у поставщика медицинских услуг или в национальном контактном пункте в стране ЕС, где вы хотите лечиться.
| Описание расходов | Соответствующие критериям | Требуется письмо о медицинской необходимости или рецепте | Подробная информация |
| Аборт | Нет | 4 Только легальный аборт . | |
| ACE Wrap | Да | Нет | |
| Ацетаминофен (например: Тайленол) | Да | Нет | |
| Иглоукалывание | Да | Нет | |
| Лазерное лечение акне | Да | Letter | |
| Средства для лечения акне (например: Clearasil, Proactiv) | Да | Нет | |
| Очистка / дезинфекция воздуховодов | Нет | Нет | |
| Воздушный фильтр / расходные материалы | Да | Letter | |
| Очиститель воздуха | Да | Letter | |
| Реабилитация от алкоголя и наркотиков | Да | Нет | |
| Лекарства от аллергии (например: Бенадрил, Аллегра, Кларитин, Алаверт, Хлор-Триметон, Диметан, Зиртек, Тавист) | Да | Нет | |
| Целители, заменители пищи, лекарства и медикаменты | Да | Письмо | |
| Анестезия | Да | Нет | Только для некосметических процедур |
| Антациды и кислотные снотворные (например: Mylanta, Pepcid, Prilosec, Tums) | Да | Нет | |
| Противодиарейные и слабительные средства (например: Ex-lax, Pepto-Bismol) | Да | Нет | |
| Противогрибковый крем (например: Фемстат, Монистат, Ламасил, Лотримин) | Да | Нет | |
| Антигистаминные препараты (например: Бенадрил, Аллегра, Кларитин, Алаверт, Хлор-Триметон, Диметан, Зиртек, Тавист) | Да | Нет | |
| Лосьоны и кремы от зуда (например, каламин) | Да | Нет | |
| Скорая помощь | Да | Нет | |
| Стропы для рук | Да | Нет | |
| Искусственные конечности и зубы | Да | Нет | |
| Задняя скоба | Да | Letter | |
| Батареи для медицинского оборудования длительного пользования | Да | Нет | При получении необходимо указать использованные батареи. |
| Бинты | Да | Нет | |
| Бариатрическая хирургия (обходной желудочный анастомоз, бандаж) | Да | Нет | |
| Сигнализация недержания мочи | Да | Letter | Для детей / взрослых от 5 лет и старше |
| Набор для укуса пчелы | Да | Нет | |
| Противозачаточные таблетки | Да | Нет | |
| Родильная ванна | Да | Нет | |
| Body Scan | Да | Нет | Стоимость электронного сканирования тела. |
| Устройство для измерения артериального давления | Да | Нет | Только для личного использования. Предметы коммерческого использования не подлежат возмещению. |
| Набор для определения уровня сахара в крови и тест-полоски | Да | Нет | |
| Сканирование тела / диагностическое тестирование | Да | Нет | |
| Устройство (а) BPAP | Да | Нет | Сюда входят запасные части, ремонт и обслуживание. |
| Увеличение груди (имплантаты / инъекции) | Нет | Да | Возможно при наличии основного заболевания. |
| Полоски для дыхания справа | Да | Нет | |
| Книги и журналы со шрифтом Брайля | Да | Нет | |
| Подтяжки | Да | Нет | См. Ортодонтия |
| Принадлежности для грудного вскармливания | Да | Нет | Молокоотсосы и принадлежности (например: микропаровые пакеты, пакеты для хранения, крем для сосков), способствующие лактации, могут быть возмещены.Возмещение за бутылочки возмещается только в том случае, если молокоотсос должен использовать только бутылочки определенного типа. |
| Реконструктивная хирургия груди | Да | Нет | После мастэктомии по поводу рака. |
| Скрининг рака | Да | Нет | |
| Трость / трость | Да | Нет | |
| Китайские травы и добавки | Да | Рецепт | См. Раздел «Кто может выписать рецепт» выше. |
| Классы по родам | Да | Нет | Только часть класса, охватывающая процесс родов. |
| Гипноз при родах | Да | Письмо | |
| Мануальные терапевты | Да | Нет | |
| Практикующие христианские науки | Да | Нет | |
| Наборы для определения холестерина | Да | Нет | |
| Холодная / горячая прокладка / пластырь | Да | Нет | |
| Доплата | Да | Нет | См. Инструкции в Форме требования о возмещении медицинских расходов. |
| Совместное страхование и франшизы | Да | Нет | Вы должны предоставить EOB для этих предметов, которые подлежат возмещению. |
| Гидротерапия толстой кишки | Да | Нет | |
| Компрессионные чулочно-носочные изделия / носки | Да | Нет | Может включать носки для диабетиков |
| Медицинское обслуживание консьержей | Потенциально | Нет | Стоимость участия в программе консьержей не возмещается, а также не взимается ежемесячная или годовая плата.Однако фактический уход (например, медицинский осмотр, посещение офиса и т. Д.) Со стороны врачей в рамках этих программ будет покрываться после того, как лечение будет фактически оказано. Примечание. В документации поставщика должна быть четко указана часть, относящаяся к медицинскому обслуживанию. |
| Лекарства от простуды и противоотечные средства (например: Судафед, Терафлю) | Да | Нет | |
| Контактные линзы, материалы и принадлежности | Да | Нет | |
| Противозачаточные средства | Да | Нет | |
| Косметические процедуры / хирургия | Нет | Нет | |
| Устройство (а) CPAP | Да | Нет | Сюда входят запасные части, ремонт и обслуживание. |
| Классы СЛР | См. Подробности | Да | Классы СЛР в рамках родовспоможения подлежат возмещению, в противном случае требуется письмо о медицинской необходимости |
| Костыли | Да | Нет | Сумма, которую вы платите за покупку или аренду костылей, имеет право на участие. |
| День после приема таблетки | Да | Нет | |
| Дефибриллятор | Да | Нет | Только для личного пользования.Предметы коммерческого использования не подлежат возмещению. |
| Диабетические носки | Да | Нет | |
| Принадлежности для диабетиков (мониторы, тестовые наборы, тест-полоски и расходные материалы) | Да | Нет | |
| Франшизы | Да | Нет | Вы должны предоставить EOB, чтобы эти предметы были возмещены. |
| Стоматологическая помощь | Да | Нет | Для профилактики и облегчения стоматологических заболеваний.Профилактическое лечение включает в себя услуги стоматолога-гигиениста или стоматолога для таких процедур, как чистка зубов, нанесение герметиков и обработка фторидом. Рентген, пломбы, брекеты, экстракты, протезы и другие стоматологические заболевания также подлежат возмещению. Косметические процедуры не допускаются. |
| Зубные имплантаты / Реконструкция | Да | Нет | |
| Стоматологические виниры | Нет | Нет | |
| Посещение врача | Да | Нет | При условии, что они не предназначены для ненужной косметической операции. |
| Дула (тренер по родам) | Да | Письмо | Только для служб родовспоможения. Доставка ребенка / присмотра за ребенком не подлежит возмещению. |
| Наркомания | Да | Нет | Стационарное лечение в терапевтическом центре наркозависимости может быть возмещено. Сюда входит питание и проживание в центре во время лечения. |
| Лекарства | Да | По рецепту | Лекарства, отпускаемые по рецепту.Прописанный препарат — это лекарство, которое требует рецепта врача для его использования отдельным лицом. |
| Тестирование на наркотики | Да | Нет | |
| Медицинское оборудование длительного пользования | Да | Письмо | |
| Беруши | Да | Letter | |
| Электролиз | Да | Письмо | Только в том случае, если оно напрямую связано с лечением заболевания (психического или физического).Косметические процедуры не возмещаются. |
| Тренажеры или программы | Да | Письмо | Рекомендовано врачом для лечения определенного заболевания. |
| Очки, оборудование и материалы, включая безрецептурные очки для чтения | Да | Нет | По медицинским показаниям. |
| Осмотр глаз | Да | Нет | |
| План защиты глаз | Нет | Нет | |
| Хирургия глаза | Да | Нет | Для хирургии глаза для лечения дефектов зрения, например, лазерной хирургии глаза или радиальной кератономии. |
| Семейное консультирование | См. Подробности | Да | Семейное консультирование / консультирование не подлежит возмещению, если его основной целью не является облегчение психического заболевания или дефекта конкретного человека. Чтобы иметь право на компенсацию, ваш врач должен написать «Письмо о медицинской необходимости» (см. Выше) и указать, что основная цель консультации — лечение психического заболевания или дефекта, а не улучшение семейной жизни. |
| Финансовые расходы | Нет | Нет | |
| Кремы для оказания первой помощи (например: бактин, неоспорин) | Да | Нет | |
| Аптечка первой помощи | Да | Нет | Только для личного пользования.Предметы коммерческого использования не подлежат возмещению. |
| Повышение фертильности, включая тесты на овуляцию и беременность | Да | Нет | |
| Лечение бесплодия | Да | Нет | Только супруг, не суррогатная мать |
| Пищевые добавки (например: Benefiber, Citrucel, Metamucil) | Да | По рецепту | |
| Административные сборы за план Flex | Да | Нет | Административные сборы можно запросить только с января по март за предыдущий календарный год.Ваши общие административные сборы будут отображаться на странице статуса возмещения претензий в январе-марте каждого года. |
| Прививки от гриппа | Да | Нет | |
| Питание | Да | Нет | Стоимость питания в больнице или аналогичном учреждении, если основной причиной пребывания там является получение медицинской помощи. Вам не могут быть возмещены расходы на питание, не входящее в стационарное лечение. |
| Марлевые подушечки | Да | Нет | |
| Генетическое тестирование | См. Подробности | Да | Если заказано для оказания медицинской помощи.Не для проверки отцовства или определения пола ребенка. |
| Глюкозамин | Да | По рецепту | |
| Оборудование для мониторинга глюкозы | Да | Нет | |
| Групповая терапия | См. Подробности | Letter | См. Семейное консультирование. |
| Собака-поводырь или другое животное-поводырь | Да | Письмо | Затраты на покупку, обучение и содержание собаки-поводыря или другого животного-поводыря для оказания помощи слабовидящим или слабослышащим лицам или лицам с другими физическими недостатками. инвалидность или психическое заболевание. |
| Выпадение волос (например: Rogaine, Propecia) | Да | Letter | Только если выпадение волос вызвано другим заболеванием, кроме алопеции. Однако не в косметических целях, например, для стимуляции роста волос у истонченных волос. |
| Лечение головных вшей (например: Rid) | Да | Нет | Это относится только к лекарствам. Необходимо назначить лечебный мусс, шампуни и специальные расчески (см. Выше «Кто может выписать рецепт»).Время, выставленное на удаление вшей, не подлежит возмещению, если оно не выполнено лицензированным медицинским работником. |
| Дезинфицирующие средства для рук, | Да | Нет | |
| ХГЧ (инъекции хорионического гонадотропина человека) | Да | Letter | |
| Взносы в клуб здоровья | Да | Письмо | Если врач рекомендует лечение определенного заболевания. |
| Слуховые аппараты, устройства и батареи | Да | Нет | |
| Монитор сердца, | Да | Нет | Только для личного пользования.Предметы коммерческого использования не подлежат возмещению. |
| Медицинские сберегательные счета (HSA) | Нет | Нет | |
| Лечение гемморроя (например: Препарат H) | Да | Нет | |
| Травы и травяные добавки (например: эхинацея, гинкго, зверобой, китайский) | Да | Рецепт | См. Раздел «Кто может выписать рецепт» выше. |
| Иппотерапия (лечебная верховая езда) | Потенциально | Letter | Рекреационная верховая езда не является приемлемым расходом. |
| Гормональная заместительная терапия (ЗГТ) | См. Подробности | Письмо | Только если используется для лечения какого-либо заболевания. |
| Больничные услуги | Да | Нет | Для юридических операций, не связанных с ненужной косметической операцией. |
| Горячая / холодная подкладка / пластырь | Да | Нет | |
| Увлажнитель | Да | Letter | |
| Гипноз | Да | Letter | Стоимость гипноза, рекомендованная медицинским работником для прекращения курения или снижения веса, является квалифицированной расходом ограниченного назначения.Расходы на все остальное медицинское обслуживание не возмещаются. |
| Гипнобабы | Да | Письмо | |
| Ибупрофен (например: Адвил, Мотрин, Нуприн) | Да | Нет | |
| Иммунизация | Да | Нет | |
| Расходные материалы при недержании | Да | Нет | Катетер, Uninal, Поддон кровати, Покрывало для кровати, Протектор матраса |
| Вкладыши для монитора | Да | Letter | Слуховые устройства, используемые для обеспечения и защиты слуха в опасно громкой среде.Должен назначаться исключительно для предотвращения / уменьшения потери слуха. |
| Вставка в стельку | Да | Нет | |
| Инсулин | Да | Нет | |
| Брекеты Invisiline | Да | Нет | EOB от стоматолога или заявление об отсутствии стоматологической страховки должно сопровождать претензию. |
| Устройство (а) IPAP | Да | Нет | Сюда входят запасные части, ремонт и обслуживание. |
| Кетамин | № | № | Кетамин, используемый для лечения депрессии, не подлежит возмещению. Кетамин считается контролируемым веществом. Контролируемые вещества в нарушение федерального закона не подлежат возмещению, даже если это разрешено законом штата. |
| Плата за лабораторию | Да | Нет | |
| Консультант по грудному вскармливанию | Да | Письмо | |
| Непереносимость лактозы (например: Lactaid), | Да | Нет | |
| Хирургия на коленях | Да | Нет | |
| Лазерная эпиляция | № | Письмо | За исключением случаев, непосредственно связанных с лечением заболевания (психического или физического).Этот пункт находится на рассмотрении в налоговом суде IRS. |
| Lasik Eye Surgery | Да | Нет | |
| Слабительные (например: Benefiber, Citrucel, Correctol, Ex-lax, Kaopectate, Metamucil, Milk of Magnesia | Да | По рецепту | |
| Пожизненный уход | Нет | Нет | Гонорары или авансовый платеж за дом престарелых или учреждение непрерывного ухода. |
| мази (например, бенгайский, тигровый бальзам) | да | нет | |
| Долгосрочное обслуживание | Да | Нет | «Соответствующие» взносы по долгосрочному страхованию, как определено в Публикации IRS 502, с учетом лимитов, которые корректируются ежегодно. |
| Брачное консультирование | Нет | Нет | |
| Массаж | Да | Letter | Массаж, назначенный врачом для лечения конкретной травмы или травмы, имеет право на участие. Вы должны предоставить рецепт врача или направление с заявлением, в котором указывается конкретная травма или травма, которую лечат. Не допускается массаж для снятия стресса и общего состояния здоровья. |
| Магнитная терапия | Да | Letter | |
| Одежда для беременных | Нет | Нет | |
| Питание | Да | Нет | Стоимость питания в больнице или аналогичном учреждении, если основной причиной пребывания там является получение медицинской помощи.Вам не могут быть возмещены расходы на питание, не входящее в стационарное лечение. |
| Браслет медицинского оповещения (ожерелье или устройство) | Да | Письмо | |
| Программы медицинского оповещения (например: Medical Guardian, Mobile Help, Life Alert) | Да | Letter | |
| Медицинское оборудование | Да | Нет | |
| Медицинские сборы | Да | Нет | |
| Лекарства | Да | По рецепту | Лекарства, отпускаемые по рецепту.Прописанный препарат — это лекарство, которое требует рецепта врача для его использования отдельным лицом. |
| Лекарства | Да | По рецепту | Лекарства, отпускаемые по рецепту. Прописанный препарат — это лекарство, которое требует рецепта врача для его использования отдельным лицом. |
| Лента для беременных | Да | Нет | |
| Акушерка | Да | Нет | Акушерка должна иметь лицензию. |
| Пробег | Да | Только при наличии квитанции о посещении врача или RX | При поиске медицинских услуг или покупке RX, 2021 @ 16 центов / милю, 2020 @ 17 центов / милю |
| Сборы за пропущенные встречи | Нет | Нет | |
| Удаление плесени (в домашних условиях) | Нет | Нет | |
| Сенсорная лазерная терапия Моны Лизы | Да | Letter | |
| Утро после приема таблеток | Да | Нет | |
| Таблетки от укачивания | Да | Нет | |
| Назальные спреи (например: Африн, Викс, Нео-Синефрин) | Да | Нет | |
| Назальные полоски (например: «Дышите чисто, дышите правильно») | Да | Нет | |
| Системы промывания / полоскания носа (например: Neti Pot, Navage) | Да | Letter | Включает расходные материалы |
| Целители-натуропаты | См. Подробности | Письмо | Расходы, выплачиваемые альтернативным поставщикам за натуропатические или холистические методы лечения или процедуры, не покрываются, за исключением случаев лечения конкретного заболевания. |
| Распылители, CPAP, BIPAP | Да | Нет | |
| Услуги медсестры | Да | Нет | Услуги могут предоставляться на дому или в учреждении. Право на участие имеют только услуги, связанные с уходом и наблюдением за определенным заболеванием. Бытовые / личные услуги (например, приготовление пищи, уборка) не принимаются. |
| Диетолог | См. Подробности | Letter | При рекомендации медицинского работника для лечения определенного заболевания. |
| Окклюзионные защиты (ночные защитные приспособления для зубов) | Да | По рецепту | Для безрецептурных средств защиты требуется рецепт. Если охранник приобретается у вашего поставщика, рецепт не требуется. |
| Трудотерапия | Да | Нет | |
| Операции | Да | Нет | Для юридических операций, не связанных с ненужной косметической операцией. |
| Оптометрист, очки, оборудование и материалы | Да | Нет | По медицинским показаниям. |
| Ортодонтия | Да | Нет | EOB от поставщика стоматологических услуг или заявление об отсутствии стоматологической страховки должно сопровождать претензию. Требуется копия контракта или документация от поставщика с указанием: имени поставщика / адреса / номера телефона, имени пациента, общей стоимости лечения, начальных и ежемесячных сборов, периода лечения (даты начала и окончания).Детализированная выписка от поставщика. Обратите внимание, что План может не возмещать расходы на будущие услуги, общая сумма будет пропорционально распределена. В счетах должен быть указан тип устройства, например: скобы, прозрачные выравниватели или невидимые скобы. |
| Ортопедические вставки | Да | Letter | |
| Ортопедическая обувь | Да | Letter | |
| Оральные электролиты (например, педиалит) | Да | Нет | |
| Остеопат | Да | Нет | Для оказания медицинской помощи. |
| Монитор овуляции | Да | Нет | |
| Тест на овуляцию (без рецепта) | Да | Нет | |
| Кислородное и кислородное оборудование | Да | Нет | Для облегчения проблем с дыханием, вызванных заболеванием. |
| Обезболивающие (например: Адвил, Алев, Экседрин, Мотрин, Тайленол) | Да | Нет | |
| Парковка | Да | Только при наличии квитанции о посещении врача или RX | При поиске медицинских услуг или покупке рецептов.Плата за парковку более 2 долларов должна сопровождаться квитанцией, которая соответствует соответствующей дате обслуживания. |
| Педикулицид — лечение головных вшей (например: Rid) | Да | Нет | Это относится только к лекарствам. См. Подробности в разделе «Удаление головных вшей». |
| Средства индивидуальной защиты (СИЗ) | Да | Нет | СИЗ, включая определенные маски, дезинфицирующие средства для рук и салфетки для дезинфекции рук, могут иметь право на участие, если они используются с основной целью предотвращения распространения COVID-19.Примечание: для расходов, понесенных 01.01.2020 и позже. Важно: это может измениться в любое время, если CDC изменит свои рекомендации по профилактике COVID-19. Проверьте здесь, прежде чем подавать заявку. |
| Физикальное обследование и диагностические тесты | Да | Нет | Выполняется врачом. |
| Физиотерапия | Да | Нет | |
| Гарнитура для пилота | Да | Letter | Гарнитура разработана и предписана для предотвращения потери слуха у людей, работающих в среде, которая может вызвать повреждение слуха. |
| Плацентарная инкапсуляция | Да | Letter | |
| Вспомогательные средства для беременных (например: ремни для поддержки беременных, пояса для беременных) | Да | Нет | |
| Тест на беременность (без рецепта) | Да | Нет | |
| Набор для теста на беременность | Да | Нет | |
| Витамины и добавки для беременных | Да | Letter | Если принимать во время беременности. |
| Программы скидок на рецептурные препараты | Нет | Нет | |
| Лекарства, отпускаемые по рецепту (Rx) | Да | По рецепту | Лекарства, отпускаемые по рецепту. Прописанный препарат — это лекарство, которое требует рецепта врача для его использования отдельным лицом. |
| Протез | Да | Нет | |
| Психиатр и психиатрическая помощь | Да | Нет | |
| Психоанализ | Да | Нет | Укажите, что психоаналитик не входит в обязательную подготовку. |
| Психолог | Да | Нет | Индивидуальные консультации / терапия оплачиваются. |
| Радиальная кератотомия | Да | Нет | |
| Реверсирование перевязки маточных труб или вазэктомия | Да | Нет | |
| Налог с продаж на квалифицированные медицинские расходы | Да | Нет | Налог с продаж будет автоматически возмещен, если чек подлежит возмещению. |
| Скрининговые тесты | Да | Нет | |
| Плата за доставку и оформление приемлемых расходов | Да | Нет | |
| Вставка башмака | Да | Нет | |
| Стул для душа | Да | Нет | |
| снотворные (Sominex, Tylenol PM, Unisom) | Да | Нет | |
| Лечение депривации сна (например: Правильное дыхание, NoDoz, Nytol, Sominex, Unisom) | Да | Нет | |
| Набор для укуса змеи | Да | Нет | |
| Логопед | Да | Нет | |
| Стволовые клетки, сбор и / или хранение | См. Подробности | Письмо | Сбор и хранение, если это необходимо для лечения определенного заболевания, будут иметь право.Сбор и хранение на неопределенный срок, на всякий случай, не допускаются. |
| Стерилизация | Да | Нет | Законно выполненная операция по лишению человека возможности иметь детей. |
| Программы отказа от курения | Да | Нет | Вам может не возмещаться стоимость лекарств, для которых не требуется рецепт, таких как никотиновая жевательная резинка или пластыри, предназначенные для помощи в отказе от курения, если они не прописаны, как описано выше. |
| Бросьте курить | См. Подробности | № | Лекарства, отпускаемые по рецепту, подлежат возмещению. Лекарства, не требующие рецепта, такие как никотиновая жевательная резинка или пластыри, не подлежат возмещению. |
| Кремы от загара (например: Solarcaine) | Да | Нет | |
| Солнцезащитный крем, SPF 30+ | Да | Нет | |
| Хирургия | Да | Нет | Для юридических операций, не являющихся косметическими. |
| Суррогатные сборы, сборы и расходы | Нет | Нет | |
| Отбеливание / отбеливание зубов | Нет | Нет | |
| Леденцы от горла или леденцы от кашля (например: Chloraseptic, Cepacol, Halls, Ricola, Sucrets) | Да | Нет | |
| Блок TNS | Да | Нет | |
| Обезболивающие при зубной боли или прорезывании зубов (например: Orajel) | Да | Нет | |
| Зубная щетка и / или зубная паста | Нет | Нет | |
| Пересадка | Да | Нет | |
| Транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС) | Да | Письмо | Если не покрывается страховкой |
| Лечение / хирургия трансгендеров | Да | Нет | |
| Транспортные и дорожные расходы для лиц, получающих медицинскую помощь | Да | Нет | Транспортные расходы могут быть возмещены, если транспортировка предназначена в первую очередь для медицинской помощи и необходима для нее.Транспортные расходы на личный автомобиль могут быть возмещены на основе установленной IRS нормы пробега, которая может быть изменена. |
| Перевязка маточных труб | Да | Нет | |
| Пуповина, замораживание и хранение | См. Подробности | Да | Сбор и хранение, если это необходимо для лечения определенного заболевания, будут соответствовать критериям. Сбор и хранение на неопределенный срок, на всякий случай, не допускаются. |
| Вакцины | Да | Нет | |
| Лечение атрофии влагалища | Да | Letter | |
| Хирургия вагинального омоложения | Нет | Нет | |
| Варикозное расширение вен, лечение | Да | Нет | |
| Вазэктомия | Да | Нет | |
| Виниры | Нет | Нет | |
| Виртуальное сканирование физического тела | Да | Нет | |
| Хирургия коррекции зрения | Да | Нет | Для хирургии глаза для лечения дефектов зрения, например, лазерной хирургии глаза или радиальной кератономии. |
| Витамины и добавки | Да | Letter | Не подлежит восстановлению для общего благополучия. Должен быть для лечения определенного заболевания. См. Выше «Кто может выписывать рецепт». |
| Ходунки | Да | Нет | |
| Лечение для удаления бородавок (например: Compound W, Dr. Sholl’s, Tinamed) | Да | Нет | |
| Программы снижения веса и / или лекарства, прописанные для снижения веса | Да | Письмо | Если лечение предназначено для лечения определенного заболевания, диагностированного врачом (например, ожирения, гипертонии или сердечных заболеваний).Сюда входят взносы, которые вы платите за членство в группе по снижению веса, а также плату за посещение периодических собраний. |
| Инвалидная коляска / Autoette | Да | Нет | |
| Парик | Да | Letter | При покупке по рекомендации врача для психического здоровья пациента, потерявшего все свои волосы из-за болезни. |
| Рентгеновские снимки | Да | Нет | |
| Занятия йогой | Да | Letter | |
Претензии по COVID-19 на компенсацию поставщикам медицинских услуг и учреждениям для тестирования, лечения и вакцинации для незастрахованных
Каталог федеральной внутренней помощи номер (CFDA): 93.461
Обновление: новые информационные ресурсы доступны для поставщиков медицинских услуг и пациентов, заинтересованных в получении дополнительной информации о программе HRSA COVID-19 для незастрахованных лиц
О программе
Министерство здравоохранения и социальных служб США (HHS) предоставляет возмещение претензий поставщикам медицинских услуг, как правило, по ставкам Medicare для тестирования незастрахованных лиц на COVID-19, лечения незастрахованных лиц с диагнозом COVID-19 и введения вакцины против COVID-19. незастрахованные лица.
Доступна отдельная программа, Фонд помощи в отношении покрытия HRSA COVID-19, для возмещения поставщикам средств за введение вакцины против COVID-19 застрахованным лицам, чей план медицинского обслуживания либо не включает вакцинацию COVID-19 в качестве покрываемого пособия, либо покрывает введение вакцины COVID-19. но с разделением затрат.
Просмотр часто задаваемых вопросов.
Как это работает
Поставщики медицинских услуг, которые проводили тестирование на COVID-19 или лечили незастрахованных лиц с первичным диагнозом COVID-19 4 февраля 2020 г.или позднее, могут запросить возмещение требований через программу в электронном виде и будут получать компенсацию, как правило, по ставкам Medicare, при условии соблюдения доступное финансирование.Поставщики также могут запросить компенсацию за введение вакцины COVID-19. Шаги будут включать: регистрацию в качестве участника-поставщика, проверку соответствия пациента критериям, отправку информации о пациенте, подачу претензий и получение оплаты посредством прямого депозита.
Для участия провайдеры должны подтвердить следующее при регистрации:
- Вы проверили право на медицинское страхование и подтвердили, что пациент не застрахован. Вы подтвердили, что пациент не имеет покрытия через индивидуальный план или план, спонсируемый работодателем, федеральную программу здравоохранения или Программу медицинского страхования федеральных служащих на момент оказания услуг, и никакой другой плательщик не возместит вам расходы за COVID-19 вакцинация, тестирование и / или уход за этим пациентом.
- Вы примете определенное возмещение по программе в качестве оплаты в полном объеме.
- Вы соглашаетесь не оплачивать счет пациенту.
- Вы соглашаетесь с положениями и условиями программы и можете стать объектом аудиторской проверки после выплаты возмещения.
Кому можно подавать претензии
Поставщикимогут подавать заявки от лиц в США, не имеющих медицинской страховки.
Что покрывается
Компенсация по этой программе будет производиться за квалификационное тестирование на COVID-19, за услуги по лечению с первичным диагнозом COVID-19 и за квалификационные сборы за введение вакцины COVID-19, как это определено HRSA (с учетом корректировок, которые могут потребоваться). , в том числе:
- Сбор образцов, диагностика и тестирование на антитела.
- Посещения, связанные с тестированием, в том числе в следующих условиях: офис, неотложная помощь или отделение неотложной помощи или телемедицина.
- Лечение: посещение офиса (включая телемедицину), отделение неотложной помощи, стационар, амбулаторное наблюдение / наблюдение, учреждение квалифицированного сестринского ухода, долгосрочная неотложная помощь (LTAC), реабилитационная помощь, домашнее здоровье, медицинское оборудование длительного пользования (например, кислород, вентилятор), неотложная помощь транспортировка на машинах скорой помощи, транспортировка пациентов без неотложной помощи на машинах скорой помощи, а также лицензированные, санкционированные или одобренные FDA виды лечения, когда они становятся доступными для лечения COVID-19.
- Административные сборы, связанные с вакцинами, лицензированными или разрешенными FDA.
Претензии будут соответствовать требованиям своевременной подачи Medicare.
Услуги, не покрываемые традиционной программой Medicare, также не будут покрываться этой программой. Кроме того, исключены следующие услуги:
- Любое лечение без первичного диагноза COVID-19, за исключением беременности, когда код COVID-19 может быть указан как вторичный.
- Хосписные услуги.
- Лекарства, отпускаемые по рецепту для амбулаторного лечения.
Все поданные претензии должны быть полными и окончательными.
Претензия
Информацию о подаче претензий можно найти по адресу: coviduninsuredclaim.linkhealth.com.
Возмещение претензий
Требования о возмещении расходов будут оцениваться, как описано ниже для соответствующих критериям услуг (см. Детали покрытия выше).
- Возмещение будет основано на тарифных планах Medicare в текущем году, если не указано иное.
- Компенсация будет зависеть от даты оказания услуги.
- Публикация новых кодов и обновления существующих кодов производится в соответствии с Центрами услуг Medicare и Medicaid (CMS).
- Для любых новых кодов, для которых не существует опубликованной ставки CMS, претензии будут удерживаться до тех пор, пока CMS не опубликует соответствующую информацию о возмещении.
Когда я смогу узнать больше?
Пожалуйста, проверяйте почаще последние обновления и оставайтесь на связи с нами в Twitter, Facebook, Instagram и LinkedIn.
Пять фактов о стоимости тестирования и лечения COVID-19
Пандемия коронавируса и связанный с этим экономический спад обрушиваются на Соединенные Штаты в то время, когда неожиданные медицинские счета уже были главной проблемой для многих американцев.На протяжении всего кризиса штаты, Конгресс, администрация Трампа и частные страховые компании предпринимали различные меры для смягчения некоторых проблем с доступностью, которые могли возникнуть в результате тестирования и лечения COVID-19 или для предотвращения своевременного доступа к ним. В этом кратком обзоре мы отвечаем на ключевые вопросы о доступности тестирования и лечения COVID-19 для незастрахованных лиц и лиц, застрахованных через частное страхование, Medicare и Medicaid. Мы также исследуем более широкие проблемы, связанные с франшизой, активами и потерей работы.
1. Сколько пациенты будут платить за тестирование на COVID-19?
С момента принятия 18 марта Закона о реагировании на коронавирус в первую очередь для семей (FFCRA) большинству людей не придется нести расходы на тест на COVID-19 или связанные с этим расходы. Начиная с 18 марта и на время чрезвычайной ситуации в области общественного здравоохранения, все формы государственного и частного страхования, включая самофинансируемые планы, теперь должны покрывать одобренные FDA тесты на COVID-19 и расходы, связанные с диагностическим тестированием, без разделения затрат. до тех пор, пока лечащий врач считает тест целесообразным с медицинской точки зрения.Это включает планы медицинского страхования с высокой франшизой и устаревшие планы, но не применяется к краткосрочным планам с ограниченным сроком действия. Как указано CMS в серии часто задаваемых вопросов, не существует ограничений на количество тестов на COVID-19, которые страховщик или план должен покрывать для человека, если каждый тест считается подходящим с медицинской точки зрения и у человека есть признаки или симптомы COVID-19, или он знал или подозревал недавний контакт с SARS-CoV-2. Федеральное руководство не требует охвата стандартных тестов, которые работодатели или другие учреждения могут потребовать для проверки при открытии рабочих мест.
Закон о помощи, помощи и экономической безопасности в связи с коронавирусом (CARES), вступивший в силу 27 марта 2020 года, расширил защиту, потребовав от частных планов также полностью покрывать тесты вне сети. Закон CARES требует, чтобы планы медицинского страхования возмещали расходы на внесетевые тесты на COVID-19 в размере, не превышающем денежную цену, которую провайдер разместил на общедоступном веб-сайте. В Законе CARES ничего не говорится о сумме, которую частные планы должны возмещать поставщикам тестов на COVID, не входящим в сеть, которые не публикуют информацию о своих ценах в Интернете, хотя закон действительно требует гражданского денежного штрафа в размере до 300 долларов в день для поставщиков, которые не могут почтовые цены.Закон CARES также не запрещает поставщикам услуг вне сети выставлять счета пациентам напрямую за тест на COVID-19; если это произойдет, и если первоначальные расходы будут недоступны, это может удержать некоторых пациентов от прохождения теста. В противном случае, когда поставщики услуг взимают предоплату наличными, пациент должен подать счет в план медицинского страхования для возмещения расходов.
Medicare, Medicaid и частные планы также должны охватывать серологические тесты, которые могут определить, был ли человек инфицирован SARS-CoV-2, вирусом, вызывающим COVID-19, и выработал ли антитела к этому вирусу.
FFCRA добавила новую возможность для штатов, чтобы покрыть тестирование незастрахованных через Medicaid со 100% федеральным финансированием. Подробную информацию о том, в каких штатах реализован этот вариант политики, см. В системе отслеживания Medicaid Emergency Authority. Кроме того, 2 миллиарда долларов было выделено на возмещение поставщикам услуг связанных с тестированием затрат для незастрахованных лиц в рамках программы возмещения требований COVID-19 поставщикам медицинских услуг и учреждениям для тестирования и лечения незастрахованных программ, хотя этот вариант накладывает дополнительное бремя на незастрахованных. найти поставщика, желающего участвовать в этой новой программе.
В качестве предыстории, Центры услуг Medicare и Medicaid объявили, что Medicare возместит поставщикам до 100 долларов за тест, в зависимости от теста. Новые тесты на COVID-19, которые дают результаты быстрее, могут стоить поставщикам больше, чем ранние тесты. Ряд частных провайдеров, в том числе те, которые не берут страховку, взимают значительно больше 100 долларов за тесты на COVID-19.
2. Сколько пациенты будут платить за лечение COVID-19?
В отличие от федерального закона о покрытии тестирования , еще не существует всеобъемлющего федерального законодательства, ограничивающего разделение затрат на лечение COVID-19, например, госпитализацию тех, кто серьезно заболел.
Стоимость леченияCOVID-19 будет зависеть от типа покрытия, которое имеет человек. Стоимость лечения может представлять для пациентов гораздо большую проблему с точки зрения доступности, чем тестирование. Хотя многие люди могут выздоравливать самостоятельно без лечения, тем, у кого более серьезные случаи, требуется госпитализация. В настоящее время не существует лечебного лечения COVID-19, но госпитализация для лечения симптомов болезни может быть очень дорогостоящей, особенно для людей, которые не застрахованы или застрахованы недостаточно.
Анализируя систему отслеживания системы здравоохранения Peterson-KFF, мы обнаружили, что для людей с крупной страховкой, спонсируемой работодателем, которым требуется госпитализация по поводу пневмонии (распространенное осложнение COVID-19), наличные расходы могут превысить 1300 долларов. Люди с частным покрытием через малый бизнес и индивидуальный рынок, вероятно, столкнутся с еще более высокими уровнями разделения затрат, поскольку они, как правило, имеют более крупные франшизы. Некоторые штаты потребовали, чтобы все регулируемые государством страховщики отказались от совместного покрытия затрат на лечение COVID-19, хотя самофинансируемые планы (представляющие 61% людей с покрытием работодателя) не обязаны соблюдать эти правила, поскольку эти планы регулируются на федеральном уровне. уровень.Кроме того, многие врачи, не входящие в сеть, могут уравновешивать счета пациентов на любые расходы, превышающие те, которые страховщик готов заплатить, хотя поставщикам, которые получают гранты в соответствии с Законом о CARES, запрещено выставлять баланс за все услуги, предоставляемые пациентам с предполагаемыми или подтвержденными случаями. COVID-19. Наш анализ Health System Tracker показал, что в среднем каждая пятая госпитализация в рамках сети по поводу пневмонии (одно из распространенных осложнений COVID-19) может привести как минимум к одному неожиданному счету от врача или другого поставщика услуг вне сети.
Некоторые страховщики добровольно отказались от некоторых или всех затрат на лечение. Подробный список от AHIP можно найти здесь. В случае планов с самофинансированием работодатели в конечном итоге решают, будут ли оплачены расходы на лечение полностью или нет.
Бенефициары Medicare в традиционной программе Medicare, которые поступают в больницу для лечения COVID-19, будут облагаться франшизой Medicare Part A в размере 1408 долларов США за период льгот в 2020 году, а также ежедневными доплатами за расширенный стационар и учреждение квалифицированного сестринского ухода ( SNF) остается.При длительном пребывании в больнице бенефициары будут вносить доплату в размере 352 доллара в день за 61-90 дни и 704 доллара в день за пожизненные резервные дни. При длительном пребывании в SNF бенефициары будут платить по совместному страхованию 176 долларов за каждый день оказания помощи в течение 21–100 дней. Для амбулаторных услуг, связанных с лечением COVID-19, предусмотренных Частью B, к большинству услуг применяется франшиза в размере 198 долларов США и совместное страхование в размере 20 процентов. В то время как большинство бенефициаров традиционной программы Medicare (83% в 2017 году) имеют некоторую форму дополнительного покрытия, которое покрывает некоторые или все эти расходы, почти 6 миллионов бенефициаров не имели дополнительного покрытия в 2017 году, что означает, что они будут нести ответственность за уплату всех отчислений и другое разделение затрат напрямую.Заявления вне сети обычно не являются проблемой для пациентов, охваченных традиционной программой Medicare. Практически все больницы, врачи и лаборатории участвуют в программе Medicare, и выставление счетов запрещено или ограничено программой. Для более чем одной трети всех участников планов Medicare Advantage требования о распределении затрат на стационарное лечение обычно различаются в зависимости от плана, часто в зависимости от продолжительности пребывания. В ответ на чрезвычайную ситуацию, связанную с COVID-19, большинство страховых компаний Medicare Advantage добровольно отказываются от разделения затрат на лечение COVID-19.
Участники программы Medicaid обычно практически не участвуют в финансировании. Однако из-за низких доходов участников программы Medicaid любое участие в оплате лечения COVID-19 может создать проблемы с доступностью. FFCRA требует, чтобы штаты покрывали тестирование и лечение участников программы Medicaid без разделения затрат в качестве одного из условий для получения доступа к временному увеличению на 6,2 процентных пункта федеральной ставки соответствия для Medicaid. Повышение FMAP действует на время чрезвычайной ситуации в области общественного здравоохранения.
Незастрахованные люди, нуждающиеся в лечении от COVID-19, могут получить доступ к бесплатным услугам; в противном случае они могут понести расходы в тысячи долларов. Хотя Конгресс не выделил никаких денег специально на лечение COVID-19 или покрытие для незастрахованных, администрация Трампа зарезервировала неопределенную часть финансирования для больниц и других поставщиков (известных как Фонд помощи), включенных в Закон о CARES для этого. цель. Больницы и другие поставщики медицинских услуг могут обращаться в этот фонд для получения компенсации за лечение, которое они оказывают незастрахованным пациентам, при наличии финансирования.Больницы и другие поставщики медицинских услуг также могут в каждом конкретном случае решать, выставлять ли пациенту счет или требовать возмещения из Фонда помощи. Если поставщики услуг подают требования о возмещении из Фонда помощи, им запрещено выставлять счета незастрахованным пациентам. В некоторых штатах есть предложения покрыть расходы на лечение незастрахованных за счет демонстрационных отказов. Такой запрос от штата Вашингтон все еще рассматривается в CMS.
3. Сколько пациенты будут платить за профилактику COVID-19, включая возможную вакцину в будущем?
Хотя в настоящее время нет одобренной вакцины для предотвращения COVID-19, в пакете финансирования на коронавирус, принятом 6 марта, указано, что, если вакцина будет разработана, цена на нее должна быть «справедливой и разумной».«Если вакцина от COVID-19 в конечном итоге будет одобрена, рекомендована и станет широко доступной, она, скорее всего, будет покрыта почти для всех застрахованных людей без совместного покрытия затрат в соответствии с требованием Закона о доступном медицинском обслуживании, согласно которому рекомендованная федеральными властями профилактическая помощь должна быть покрыта без разделение затрат для всех, кто участвует в частной страховке, Medicare или в расширении Medicaid. Обычно страховщикам дается не менее одного года на выполнение этих рекомендаций, но Закон CARES требует, чтобы планы покрывали любое профилактическое лечение, связанное с коронавирусом, без разделения затрат в течение 15 дней с момента рекомендации USPSTF и ACIP.
Согласно FFCRA, штаты должны покрывать расходы на вакцину COVID-19 для всех участников программы Medicaid без разделения затрат, чтобы иметь право на получение дополнительных средств, доступных в чрезвычайной ситуации в области общественного здравоохранения. Вопрос о покрытии стоимости вакцины для незастрахованных лиц не рассматривался.
Закон CARES ускоряет процесс определения вакцины против коронавируса и тестирования в качестве рекомендованной на федеральном уровне профилактической помощи, покрываемой частным страхованием без разделения затрат.Этот закон также предусматривает покрытие любой возможной вакцины против коронавируса в рамках Medicare Part B без разделения затрат; это относится к получателям как традиционных планов Medicare, так и Medicare Advantage.
4. Что происходит, когда люди не могут позволить себе лечение?
В опросе Kaiser Family Foundation / LA Times 2019 года около половины респондентов со страховкой, спонсируемой работодателем, заявили, что кто-то в их семье пропускал или откладывал медицинское обслуживание или лекарства по рецепту в прошлом году из-за их стоимости.Семнадцать процентов говорят, что им пришлось пойти на тяжелые жертвы, чтобы оплатить медицинское обслуживание или страхование.
Те, у кого были более высокие франшизы, с большей вероятностью откладывали или уклонялись от обращения за помощью из-за затрат, во многих случаях потому, что у них не было достаточно сбережений, чтобы позволить себе вычитаемую сумму. Среди тех, кто участвует в планах с самыми высокими франшизами (не менее 3000 долларов на человека или 5000 долларов на семью), более половины заявили, что сумма сбережений, к которым они могут легко получить доступ в краткосрочной перспективе, меньше суммы их франшизы.
Существуют значительные различия в сбережениях по спектру доходов, где, например, 63% домохозяйств, состоящих из нескольких человек с доходом 400% бедности или более, могли бы заплатить 12000 долларов США из ликвидных активов для совместного несения расходов в 2016 году по сравнению с 18. % домохозяйств с доходами от 150% до 400% бедности и 4% домохозяйств с доходами ниже 150% бедности. Половина многопользовательских домохозяйств с доходами от 150% до 400% бедности имела менее 3000 долларов в ликвидных активах в 2016 году, а это означает, что любое серьезное заболевание может привести к уничтожению всех их сбережений только для того, чтобы покрыть франшизы и другое разделение затрат.
Незастрахованные люди сталкиваются с еще большими трудностями при обращении за необходимой медицинской помощью. Многие незастрахованные люди беспокоятся о возможности оплачивать медицинские счета в случае болезни и в результате отказываются или откладывают обращение за помощью. У них чаще, чем у лиц с частной страховкой, будут проблемы с оплатой медицинских счетов, а также они с большей вероятностью столкнутся с негативными последствиями из-за медицинских счетов, такими как израсходование сбережений, трудности с оплатой предметов первой необходимости, заимствование денег или отправка медицинских счетов на коллекция.
5. Как потеря работы и возможная рецессия могут повлиять на медицинское страхование и лечение COVID-19?
Около 60% американцев не пожилого возраста получают медицинское страхование через своего работодателя. Таким образом, текущий экономический спад из-за пандемии коронавируса не только приводит к тому, что миллионы людей теряют работу, но и потенциально оставляет их без страховки в то время, когда медицинское страхование особенно важно. По оценкам KFF, по состоянию на 2 мая , , почти 27 миллионов человек потенциально могут потерять страховку, спонсируемую работодателем, и стать незастрахованными в случае потери работы.
Этим недавно незастрахованным людям часто по-прежнему доступны варианты страхового покрытия, включая временное сохранение своего плана работодателя в соответствии с Законом о согласовании консолидированного омнибусного бюджета (COBRA). С COBRA покрытие действительно непрерывное, включая любые расходы, которые уже повлияли на франшизу, и участники имеют постоянный доступ к той же сети поставщиков. Однако покрытие COBRA очень дорогое. Обычно для этого требуется оплатить общие расходы по плану (как взносы работодателя, так и работника), что в среднем составляет 20 576 долларов в год для семьи или 7 188 долларов в год для одного человека.
Многие новые безработные также будут иметь возможность получения субсидированного страхового покрытия. По оценкам KFF, из 27 миллионов человек, которые не застрахованы после потери работы по состоянию на май 2020 года, почти половина (12,7 миллиона) имеют право на Medicaid, а еще 8,4 миллиона имеют право на рыночные субсидии. Люди, которые теряют страховое покрытие на основе работы, могут иметь право на 60-дневный специальный период регистрации для участия в страховом покрытии ACA Marketplace, независимо от того, в каком штате они проживают. Кроме того, в двенадцати штатах (в том числе Д.C.) временно повторно открыли свои торговые площадки ACA для всех участников, независимо от того, изменился ли у них недавно статус покрытия или нет; эти специальные периоды регистрации являются временными и, скорее всего, закончатся к июню. Центры услуг Medicare и Medicaid пока заявили, что не будут повторно открывать открытую регистрацию ACA в 38 штатах, которые полагаются на Healthcare.gov для регистрации людей в обменах ACA, но люди, живущие в этих штатах, которые теряют страховое покрытие, по-прежнему имеют право на особый период зачисления.Снижение дохода, вызванное безработицей, означает, что многие из тех, кто имеет право на участие в программе Marketplace, также могут иметь право на получение субсидий, включая субсидии совместного несения расходов, которые могут существенно снизить отчисления.
Закон CARES предусматривает временную федеральную надбавку в размере 600 долларов в неделю к пособиям штата по страхованию от безработицы для физических лиц. Срок действия этого дополнения истекает 31 июля 2020 г., и он не будет учитываться при определении права на участие в программах Medicaid и CHIP, но будет учитываться при определении права на получение субсидий Marketplace.Для некоторых работников с очень низкой заработной платой, которые ранее зарабатывали слишком мало, чтобы претендовать на субсидии Marketplace (те, кто находится в так называемом промежутке охвата), эта надбавка может временно увеличить доход, давая им право на получение субсидий Marketplace.
Экономический спад, вызванный пандемией COVID-19, также приводит к потере работы среди пожилых людей, имеющих право на участие в программе Medicare. Люди, имеющие возрастное право на участие в программе Medicare (возраст 65 лет и старше), могут отложить регистрацию в частях A и B Medicare, если у них есть квалифицированное групповое покрытие через своего текущего работодателя или работодателя супруга (групповое покрытие соответствует требованиям, если оно предлагается через работодателя с 20 или больше сотрудников).Если люди в возрасте 65 лет и старше отложили регистрацию в Medicare и теряют доступ к страхованию на основе занятости в результате потери работы их или их супруга, им предоставляется восьмимесячный специальный период регистрации (SEP) для регистрации в Medicare после трудоустройства (и / или групповое покрытие), чтобы избежать штрафа за позднюю регистрацию. Пожизненные штрафы за позднюю регистрацию применяются как к Части B (страхование врача), так и к Части D (страхование рецептурных лекарств).
Из-за экономического кризиса, связанного с COVID-19, больше людей, вероятно, будут иметь право на участие в программе Medicaid.В штатах, которые приняли расширение Medicaid, взрослые (как родители, так и бездетные взрослые) с доходом до 138% FPL могли иметь право на Medicaid. В штатах, которые не приняли расширение, право на участие родителей, как правило, значительно ниже уровня бедности, и бездетные взрослые не имеют права на страховое покрытие (за исключением штата Висконсин). Дети из безработных семей, скорее всего, получат право на участие в программе Medicaid или Детской медицинской страховки (CHIP), которая открыта для детей с семейным доходом не менее 200% от FPL почти во всех штатах.